COVID-19 Selbstbescheinigung des Mitarbeiters zur Rückkehr an den Arbeitsplatz

Please answer the following:

Rows	Ja	Nein
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Fieber?
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Schüttelfrost?
Haben Sie Husten oder hatten Sie in den letzten 14 Tagen eine Halsentzündung?
Haben Sie Schwierigkeiten beim Atmen oder leiden Sie unter Kurzatmigkeit (in Ruhe oder im Liegen)?
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen Halsschmerzen?
Haben Sie ein Gefühl der Müdigkeit verspürt?
Haben Sie gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetitlosigkeit?
Hatten Sie in letzter Zeit Kopfschmerzen?
Haben Sie Muskel- oder Gelenkschmerzen?
Haben Sie eine laufende Nase oder sind die Nasenschleimhäute verstopft?
Leiden Sie unter einem unerklärlichen Verlust des Geruchs- oder Geschmackssinns?
Hatten Sie innerhalb der letzten 14 Tage Kontakt zu einer Person, bei der ein Verdacht auf COVID-19 besteht oder bestätigt wurde?
Haben Sie innerhalb der letzten 14 Tage ein anderes Land oder einen anderen Staat besucht?

Zur Erinnerung:
1. Wenn Sie Fieber haben oder Ihre Körpertemperatur über 37,9 Grad Celsiusoder höher liegt, wenn Sie Schüttelfrost und Kurzatmigkeit, Husten oder Halsschmerzen haben, sollten Sie sich ausruhen oder das nächste Krankenhaus aufsuchen.
2. Vermeiden Sie es, Ihre Augen, Nase oder Ihren Mund zu berühren oder engen Kontakt mit kranken Menschen zu haben.
3. Bedecken Sie Mund und Nase, wenn Sie husten oder niesen müssen.
4. Desinfizieren Sie regelmäßig Ihre Hände, wenn Sie Gegenstände berühren.
5. Waschen Sie Ihre Hände häufig mit Wasser und Seife für mindestens 20 Sekunden.
Ich erkläre hiermit, dass die von mir oben gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und richtig sind.
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