Fecha
-
Año
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Mes
Día
Fecha
Ciudad
Nombres Completos
No. de Cedula de Ciudadanía
Seleccione su categoría de licencia de conducción
A1
A2
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Edad
Genero
Femenino
Masculino
Grupo de trabajo al que pertenece
Administrativo
Comercial
Técnico
Operativo
Other
Tipo de Contrato
Indefinido
Termino fijo
Contratista
Other
Experiencia en conducción
Accidentes ¿ha tenido en los últimos cinco años algún accidente de tránsito?
SI
NO
Incidentes ¿ha tenido en los últimos cinco años algún incidente de tránsito?
SI
NO
¿Con qué frecuencia realiza desplazamientos en misión?
A diario
Una o dos veces al mes
Alguna vez a la semana
Varias
¿Conduce su propio vehículo para estos desplazamientos?
SI
NO
Mis desplazamientos en misión son, en general, planificados por:
La empresa
Mi mismo
¿Con cuánto tiempo de antelación se suelen prever mis misiones?
El mismo día
Uno/Dos días
Un mes
Una semana
Un semestre
Un año
1
Trayectos in-itinere: medios de desplazamiento que utilizo para los trayectos casa-trabajo
A pie
Automotor
Bicicleta
Transporte público
Moto o Ciclomotor
Número de km diarios entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta Kms)
Tiempo medio diario que utilizo para desplazarme entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta Horas.)
Número de kilómetros mensuales recorridos en la labor profesional Kms
Principales factores de riesgo con los que se encuentra (tanto en los trayectos ida-vuelta del domicilio al trabajo como en los desplazamientos en misión)
Estado de la infraestructura / vía mi vehículo
La organización del trabajo
Mi propia conducción
Other
Causas que motivan el riesgo (indique todos los que considere adecuados, en su caso):
Intensidad del tráfico
Condiciones climatológicas
Tipo de vehículo o sus características estado del vehículo
Organización del trabajo (agenda, reuniones, tiempos de entrega, etc.)
Su propia conducción
Su estado psicofísico (cansancio, estrés, sueño, etc.)
Otros conductores
Concrete el riesgo que percibe
Sus propuestas para reducir el riesgo de accidente
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