Nombre
*
Nombre
Apellido
Tipo de documento
*
C.C.
T.I
C.E.
Número de documento
*
Fecha de nacimiento
*
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Cargo
*
Estrato
*
1
2
3
4
5
6
ARL
*
EPS
Fondo de pensiones
*
Uso del tiempo libre
*
Otro trabajo
Labores domésticas
Recreación y deporte
Estudio
Ocio y descanso
Tipo de vivienda
*
Propia
Familiar
Arrendada
Barrio de residencia
*
Edad
*
Estado civil
*
Soltero
Unión libre
Casado
Divorciado
Viudo
Nivel de escolaridad
*
Primaria
Bachillerato
Técnico/Tecnológo
Univesitario
No aplica
Número de personas a cargo
*
Ninguna
De 1 a 3
de 4 a 6
Más de 6
Tipo de contrato
*
Fijo
Indefinido
Prestación de servicios
Convenio de colaboración
Por obra labor
Otro
Promedio de ingresos mensuales
*
1 SMMLV
Entre 1 y 2 SMMLV
Entre 3 y 4 SMMLV
Más de 4 SMMLV
Menos de 1 SMMLV
Antigüedad en la empresa
*
Menos de 1 año
Entre 1 y 2 años
Entre 3 y 5 años
Más de 5 años
Frecuencia de consumo de bebidas alcohólicas
*
No consumo bebidas alcohólicas
Todos los dias
Semanalmente
Quincenalmente
Mensualmente
Ocasionalmente
Seleccione las molestias que ha tenido en los últimos 6 meses
*
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfor visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Other
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