Registro de las pruebas de alcoholemia
Consentimiento Informado: En forma libre, en pleno uso de mis facultades mentales y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, mediante la firma del presente registro de control, autorizó a la compañía para efectuar las pruebas necesarias para detectar en mi organismo la presencia de alcohol etílico.
Nombre del responsable de aplicar las pruebas
Firma
Prueba No. 001
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre completo de quien recibe la prueba
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Número
Resultado
Grado de alcohol
Firma de quien recibe la prueba
Prueba No. 002
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre completo de quien recibe la prueba
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Número
Resultado
Grado de alcohol
Firma de quien recibe la prueba
Prueba No. 003
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre completo de quien recibe la prueba
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Número
Resultado
Grado de alcohol
Firma de quien recibe la prueba
Prueba No. 004
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre completo de quien recibe la prueba
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Número
Resultado
Grado de alcohol
Firma de quien recibe la prueba
Prueba No. 005
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hora
00
10
20
30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Nombre completo de quien recibe la prueba
Cargo
Cédula de Ciudadanía
Número
Resultado
Grado de alcohol
Firma de quien recibe la prueba
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