FICHA MEDICA
Tropa Antares
Nombre Completo MMBB
*
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Rut
*
Nombre Apoderado/Apoderada
*
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Dirección
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
Fecha de nacimiento
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Tipo Alimentación
*
General
Celiaco
Vegetariano
Vegano
Intolerante a la lactosa
Antecedentes Médicos
Peso
*
En kg.
Altura
*
En CMS
Sistema de salud
*
Fonasa
Particular
FFAA
Other
Es alergico A
Medicamentos
Alimentos
Insectos
Other
Tratamiento para el campo seleccionado en (Es alérgico a )
Grupo Sanguíneo.
*
A +
A -
B +
B -
AB +
AB -
0 +
0 -
Padece alguna enfermedad crónica
¿Cual?
Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de Relevancia.
¿Cual/es?
Se está efectuando algún Tratamiento médico que Requiera de cuidados.
¿Cual?
Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de Relevancia .
¿Cual/es?
Observación extra.
Enviar
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