Consentimiento informado para recibir servicios psicológicos mediante telemedicina

Definición de Telemedicina: La telemedicina envuelve el uso de comunicaciones por medios electrónicos donde se permite a la licenciada Toro a conectarse con sus clientes mediante el uso interactivo en vivo por medio de video y/o audio. Incluye la practica del cuidado de salud mental, diagnósticos, consultas, tratamiento, referidos, educación, envío de documentos y transferencia de información medica y clínica.

Entiendo que los siguientes derechos aplican al uso de la telemedicina:

1. Las leyes que protegen la confidencialidad de mi información personal que ya he firmado antes, también aplican a la telemedicina (podemos proveer copia del mismo si así lo desea). 
2. Que tengo el derecho de revocar o limitar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en cualquier momento del proceso, sin que eso afecte el derecho de recibir los servicios para mi cuidado de salud mental o tratamiento en un futuro. 
3. Entiendo que aunque la licenciada Toro utilizara un sistema que cumple con los requerimientos de la ley HIPAA pueden existen ciertos riesgos y consecuencias.  Estos riesgos incluyen y no se limitan a que la transmisión de mi información personal podría verse interrumpida o distorsionada por fallas técnicas y/o el almacenamiento electrónico de mi información personal podría perderse o acceder involuntariamente a personas no autorizadas.  Sin embargo, la licenciada Toro tomara todas las precauciones necesarias para mantener la privacidad y confidencialidad. 
4. Al firmar este documento, entiendo y estoy en acuerdo de que existen ciertas situaciones y circunstancias, como emergencias y crisis de salud mental, en las cuales el uso de la telemedicina no es recomendado ni apropiado.  De surgir alguna emergencia, debo llamar inmediatamente a la línea 911, línea PAS 1-800-981-0023 o visitar la sala de emergencia del hospital más cercano.  

IMPORTANTE!

Preparación para la cita con la licenciada Toro: 

1. Debe utilizar el equipo adecuado, el cual debe ser IPad, Computadora o un celular inteligente (IPhone o Androide).  Este seguro de que esté completamente cargado. Por favor, tenga un cargador disponible en caso de que lo necesite.
2. El equipo debe tener acceso a internet y buena señal para la transmisión de la cita. 
3. Se enviará un enlace ("link") y un código a su email con el cual podrá acceder a la cita cibernética.
4. Importante, asegúrese de estar en un lugar privado donde pueda hablar con libertad mientras dure su cita sin interrupciones ni ruidos innecesarios. 
5. La cita se llevara a cabo a la hora acordada y tendrá una duración hasta un máximo de 50 minutos.  

Consentimiento del cliente(a) para el uso de la telemedicina: 

Certifico que he leído y entiendo la información provista arriba relacionada al uso de la telemedicina, he discutido mis dudas con la psicóloga y todas mis preguntas fueron respondidas satisfactoriamente.  

He leído el documento cuidadosamente y entiendo los riesgos y beneficios relacionados al uso de la telemedicina.

Por la presente, doy mi consentimiento informado para participar en el uso de los servicios mediante telemedicina para tratamiento en los términos descritos en este documento.  Con mi firma a continuación, declaro que he leído, comprendido y aceptado los términos de este documento.