Nombre de la persona que va a realizar la inspección
*
Tipo de vehículo
Sencillo
Doble Troque
Tractomula
Tanque
Other
Nombre del conductor
*
Placa Vehículo
*
Capacidad del extintor
*
Fecha de vencimiento Extintor
*
/
Día
/
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Placa Trailer
*
Capacidad del extintor
*
Fecha de vencimiento Extintor
*
/
Día
/
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Fecha de vencimiento
/
Año
/
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
Fecha de vencimiento
-
Año
-
Mes
Día
4 digit year, 2 digit month, 2 digit day
Fecha
KIT DE CARRETERA
Rows
Conforme
No Conforme
Chaleco Reflectivo
1
2
Gato para levantar el vehículo
3
4
Cruceta o Copa
5
6
Señales de carretera en forma de triángulo en material reflectivo (2)
7
8
Tacos para bloquear vehículo (2)
9
10
Caja de herramientas
11
12
Llanta de repuesto
13
14
Linterna
15
16
Observaciones generales
Firma del Conductor
Firma del Inspector
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