Cita Medica Dra. Silvana Aurey
Médica General
Datos de la consulta
Nombres y Apellidos del Paciente
*
Sr
Sra Srta
Prefijo
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Correo Electronico
*
example@example.com
Dirección
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Corregimiento
Número de teléfono
*
Format: 0000-0000.
Seleccione Si es Primera Vez, Referido o Ya es Paciente
*
Please Select
Primera Vez
Referido
Ya Soy Paciente
Tipo de Consulta
*
Please Select
Consulta general
Vacunación
Describa sus Síntomas, Breve-mente
Describa, brevemente sus síntomas
*
Una Breve Historia porque viene refrerido
Nombre del Medico Tratante que lo Refiere
*
Dr.
Dra.
Prefijo
Nombre
Apellido
Tipo de servicios
prev
next
( X )
Consulta personal
$60,00
$
60,00
Consulta familiar
$80,00
$
80,00
Vacunación personal
$60,00
$
60,00
Vacunación familiar
$85,00
$
85,00
Consulta personal + vacunación
$105,00
$
105,00
Consulta familiar + vacunación
$125,00
$
125,00
Subtotal
$0,00
$
0,00
Tax
$0,00
$
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Total
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