Cuestionario de Prevención OPTOCENTRO
Para la salud y seguridad de nuestra comunidad, se requiere declaración de enfermedad. Asegúrese de que la información que proporcione sea precisa y completa. Obtenga atención médica inmediata si tiene alguno de los signos COVID-19.
Nombre
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Nombre
Apellidos
Telefono celular o de contacto
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Edad
Ciudad en la que reside
Ha viajado usted fuera de la ciudad en los últimos 14 días? Si su respuesta es SI, indique en la ciudad en la que estuvo
SI
NO
Nombre de la(s) ciudad(es) visitada(s)
Ciudad,Provincia
Fechas de viaje
Especifique las fechas en las que viajo
Es usted un personal de salud o trabaja en el área de la salud?
SI
NO
Usted ha estado en contacto con personas infectadas, casos sospechosos o diagnosticados con COVID-19 en los últimos 14 días?
SI
No
Indique si ha experimentado / está experimentando lo siguiente
Rows
SI
No
Fiebre
1
2
Tos
3
4
Dificultad respiratoria
5
6
Dolor persistente en el pecho
7
8
Secreción nasal
9
10
Ha sido diagnosticado con neumonía recientemente?
SI
NO
Reconozco que la información que proporcioné es precisa y completa.
SI
NO
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