• Seleccione si padece alguno de los siguientes:
  • Rows
  • Favor de marcar si es alérigico a los siguientes:
  • Otras condiciones:
  • Para mujeres solamente:
  • Deseo informacion adicional sobre:
  • Clear
  • Date
     - -
  • Browse Files
    Cancelof
  • Browse Files
    Cancelof
  • Browse Files
    Cancelof
  • Browse Files
    Cancelof
  • Favor de leer con atención las siguientes notificaciones y firmar como que fue debidamente orientado. 

    Estimado Paciente: 

    Para nosotros es un placer servirle.  Cuando somos proveedores de su plan médico, aceptamos sus tarifas y estipulaciones según lo contratado.  Si al cabo de 60 días de haber facturado los servicios su plan no paga, será responsabilidad del paciente o su encargado pagar el balance pendiente según las tarifas de la oficina. 

    De igual manera, cuando no somos proveedores de su plan médico, el paciente es responsable de pagar por los servicios según las tarifas de la oficina. 

    Para poder reservar su espacio de cirugía, deberá prepagar el cincuenta porcienta del costo del servicio.  El día de la cirugía pagará el balance restante. De no cancelar su cita con 24 horas de anticipación, perderá $100.00 de la cantidad depositada.  

    Por otro lado, menores de 21 años tienen que estar acompañados en la evaluación por uno de sus padres o tutor legal. 

  • Clear
  •  
  • Should be Empty: