Cuestionario Dental
NOMBRE COMPLETO
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Nombre
Apellido
EDAD
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Solo números.
SI ERES MENOR DE EDAD, ESPECIFIQUE NOMBRE COMPLETO DEL TUTOR
SEXO
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HOMBRE
MUJER
MARQUE LA OPCIÓN QUE PADEZCA
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HE TENIDO FIEBRE LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS
HE VIAJADO DURANTE LAS 2 ÚLTIMAS SEMANAS
TENGO DOLOR DE GARGANTA
SUFRO DE PRESIÓN ARTERIAL
SUFRO DE AZÚCAR
ALERGIA
SOY SANO NO PADEZCO DE NINGUNA CONDICIÓN SISTÉMICA
Otro
MOTIVO DE CONSULTA
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