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Cirugía Oral y Maxilofacial Dr.Efraín Montañez
Solicitud de apertura de récord médico Oficina Bayamón Carretera 167
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¿Tiene referido de su dentista?
¿Tiene placas o radiografías?
Si tiene referido, puede tomarle foto

Debe contestar las siguientes preguntas honestamente. Por favor marcar "SÍ" o "NO" en cada una de las siguientes preguntas:

Rows	SÍ	NO
¿Actualmente recibe o ha recibido tratamiento para cáncer, ya sea radioterapia ó quimioterapia?
¿Padece de alguna enfermedad autoimmune como Lupus, artritis reumatoidea, esclerosis múltiple ó psoriasis?
¿Está usted embarazada o piensa que podría estarlo?
¿Tiene problemas de coagulación?
¿Está tomando algún anticoagulante (aspirina, plavix, coumadin, xarelto, eliquis)?

Si ha respondido "SÍ" a alguna de las preguntas anteriores, favor de proveer detalles:
¿Ha padecido o padece de alguna de estas condiciones médicas?
Si padece de alguna condición médica no antes mencionada, favor escribirla(s) a continuación.
Favor de escribir los medicamentos que está tomando actualmente para tratar sus condiciones
Si no está tomando medicamentos, escriba "ninguno".
¿Es alérgico a algún medicamento ó comida (Iodo, Penicilina, Látex, Aspirina, etc.) ?
Si no es alérgico a nada, escriba 'ninguno'
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