• FORMULARIO DE MIGRACIÓN

  • La información aquí proporcionada será evaluada por GBG. Aprobación no es garantizada. Si se aprueba, GBG emitirá los documentos de póliza correspondientes.

  • SOLICITANTE

  • Género: Masculino Femenino

  • DEPENDIENTE(S)

  • Apellido: Nombre:

  • Altura:

  • Apellido: Nombre:

  • Apellido: Nombre:

    Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

  • Apellido: Nombre:

  • Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):

  • Global Benefits Group - Insurance Without Borders – GBG Latin America: 7600 Corporate Center Drive, Suite 500, Miami, FL 33126, USA – latam.gbg.com

  • FORMULARIO DE MIGRACIÓN

  • 1. ¿Usted o cualquier dependiente ha sido tratado, diagnosticado, examinado, hospitalizados o tuvo tratamiento recomendado para cualquiera de los siguientes: 1a. Cualquier forma de cáncer, cualquier trastorno cardiovascular tal como la hipertensión arterial, enfermedad coronaria, ataque al corazón, aneurisma, accidente cerebrovascular o arritmias; la diabetes, o cualquier trastornos renal tales como insuficiencia renal o trastorno renal poliquistico? 1b. Cualquier trastorno neurológico o psiquiatrico, como la esclerosis múltiple, el Parkinson o la enfermedad de Alzheimer, depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, cualquier trastorno hepático o pulmonares tales como hepatitis crónica, cirrosis hepática, enfisema pulmonar o bronquitis crónica, fibrosis pulmonar; o cualquier trastorno de la sangre como la anemia aplásica, la hemofilia, mielodisplasia?

  • 1c. Trasplante de Órganos, el uso de medicamentos altamente especializados, los trastornos autoinmunes, como

    el lupus, la artritis reumatoides, o vasculitis, esclerodermia; la psoriasis; o cualquier trastorno ortopédico como problemas en la columna vertebral, artritis, reemplazo de articulaciones? 2. ¿Fue hospitalizado en los últimos 24 meses? 3. ¿Está usted o cualquiera de sus dependientes embarazada?

    SÍ NO SÍ NO

    4. ¿Espera usted someterse a una cirugía en los próximos 3 meses, o está bajo investigación (en espera de resultado de la biopsia/pruebas) para cualquier condición médica o síntomas, o hay historial de cualquier otra condición médica que no se ha mencionado anteriormente?

    5. ¿Usted o algún dependiente anticipan residir en los Estados Unidos por más de 180 días durante el primer período de 12 meses de vigencia de esta póliza?

    Dar detalles de cada elemento contestado sí

    Tratamiento (mencionar todos los medicamentos usados o en uso)

    Nombre del médico, la dirección y el número de teléfono

  • REPRESENTACIONES Y AUTORIZACIONES

  • Yo, el abajofirmante, expreso que las informaciones declaradas en este Formulario de Evaluación para Migración son verdaderas y completas. Es mi responsabilidad informar a GBG de cualquier cambio en estas declaraciones antes de la fecha efectiva de esta póliza. Cualquier información erróneamente declarada u omitida intencionalmente en este Formulario de Evaluación para Migración (incluyendo el no revelar la residencia en los Estados Unidos), será considerada una tergiversación y pueden ser la base de: una rescisión de la póliza, terminación de la cobertura, o negación de las reclamaciones.

  • Firma (Por favor imprima y firme): Fecha:

  • Global Benefits Group - Insurance Without Borders – GBG Latin America: 7600 Corporate Center Drive, Suite 500, Miami, FL 33126, USA – latam.gbg.com

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