MODELO - Cuestionario de Autoevaluación de Empleado

Cuestionario de Autoevaluación de Empleado - COVID-19
Este formulario tiene carácter obligatorio, para todos los colaboradores
Debe responder "NO" a todas las preguntas de este cuestionario para ingresar a nuestra ubicación física. Si responde "SÍ" a alguna de las preguntas, NO entre los edificios de la empresa y notifique a su superior inmediato.
Si experimenta algún síntoma o responde "SÍ" a cualquiera de estas preguntas, debe comunicarse de inmediato con su profesional de la salud para conocer los próximos pasos recomendados y notificar a su gerente y Recursos Humanos.
Identificación*
NombreApellido
¿Cuántos años tiene?*
indique el numero
Dirección*
Calle / PH / Casa #
Edificio o Casa
CiudadState / Province
Postal / Zip Code
¿Cuántas personas viven con usted?*
indique el numero
¿Qué medio de trasporte utiliza?*
Vehiculo Propio, Transporte Publico, Uber
¿Función que desempeña en la empresa?*
¿Padece Enfermedades crónicas? *
Si No
1
Si respondió Si a la pregunta anterior, indique cuales:
1) ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas?*
Si No
Tos
Falta de aliento o dificultad para respirar
O al menos DOS de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas*
Si No
Fiebre (normalmente superior a 38.4° grados o mas)
Resfriado
Escalofrios
Dolor Muscular
Dolor de Cabeza
Dolor de Garganta
Perdida de olfato o gusto
Si respondió "Sí" a la pregunta uno, por favor NO entre al trabajo, deberías:
- Notificar a tu superior inmediato e informar la situación.
- Si persisten los síntomas debes asistir al centro de salud más cercano y el equipo médico le indicará el abordaje del paciente.
- O comuníquese con la línea de atención marcado al 169 para cualquier duda sobre sus sístomas.

	Si	No
1

2) En los últimos 14 días tú has:*

	Si	No
¿Has estado en contacto con alguien a quien le diagnosticaron el COVID-19?
¿Estuvo en contacto cercano con alguien que tenía síntomas de COVID-19?
Viajó internacionalmente o tomó un crucero

Yo certifico mediante mi nombre y apellido abajo escrito; esta información es precisa y veras.
Por favor dibuje su firma aquí, utilizando el Mouse (Cursor)*
Clear
Fecha que llena este formulario*
MonthDayYear
Fecha
Should be Empty:

	Si	No
Fiebre (normalmente superior a 38.4° grados o mas)
Resfriado
Escalofrios
Dolor Muscular
Dolor de Cabeza
Dolor de Garganta
Perdida de olfato o gusto

	Si	No
Tos
Falta de aliento o dificultad para respirar

Cuestionario de Autoevaluación de Empleado - COVID-19