F1 DIAGNÓSTICO
Fecha de diagnóstico
1
Se encuentra afiliado a algún seguro?
No
Privado
Caja nacional de salud
Universitario
Petrolera
Sinec
De caminos
Cossmil
Other
Tipo de ingreso
Teléfono
Centro Ángeles
Sitio
Centro Ángeles contra el Covid
Centro AcC 1
Centro AcC 2
Centro AcC 3
Centro AcC 4
Centro AcC 5
Centro AcC 6
Departamento
Santa Cruz
La Paz
El Alto
Cochabamba
Beni
Tarija
Pando
Oruro
Sucre
Potosi
Provincia
Ejemplo: Andrés Ibañez
Municipio
Ejemplo: Santa Cruz de la Sierra
Nombre Completo
Nombres
Apellidos
Carnet de Identidad
Completo y con extensión
C.I. Corresponde al paciente?
SI
NO
Código familia en caso que anterior pregunta responde NO
Padre/Mama
Tío/Tía
Primo/Prima
Hermano/Hermana
Hijo/Hija
Abuelo/Abuela
Other
Dirección domicilio/ubicación del paciente
Zona
Norte
Sur
Este
Oeste
Distrito Municipal
Ejemplo: DM 10 o No Sabe(NS)
Número de teléfono celular o fijo
Celular y/o fijo
Fecha de nacimiento
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Edad en años
Sexo
Femenino
Masculino
Peso en kilogramos
Estatura en centímetros
Ejemplo: 173
Esta embarazada y de cuantos meses?
No
Si
Other
Si esta embarazada, de cuantos meses?
No
Si
Enviar
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