Cuestionario COVID-19 Previo a Consulta Doctor Cuéllar

CUESTIONARIO COVID-19
PARA PACIENTES PREVIO A LA CITA
Nombre del Paciente
NombreInicialApellidos
Sexo
Fecha de Nacimiento
DayMonthYear
Motivo de su visita

Favor de marcar Sí o No

Rows	Sí	No
¿Ha experimentado fiebre en los últimos 14 a 21 días?	1	2
¿Ha tenido dificultad para respirar?	3	4
¿Ha estado experimentando síntomas como congestión nasal, dolor de garganta, dolor de cabeza, tos persistente o fatiga?	5	6
¿Se ha realizado pruebas de COVID-19?	7	8
¿Ha estado en contacto con alguna persona que haya dado positivo al COVID-19 o que haya tenido síntomas parecidos?	9	10
¿Ha estado en contacto con alguna persona que haya regresado de viaje en los últimos 14 días?	11	12
¿Padece de alguna condición del corazón, pulmón, riñón, diabetes o autoinmune?	13	14
¿Ha viajado en los últimos 14 días?	15	16

Si ha presentado síntomas o ha estado expuesto deberá buscar atención médica y ponerse en cuarentena preventiva.
Solo podrá reprogramar su cita luego de este período y será sujeto a pruebas negativas de COVID-19.
Requerido
Rows Sí
Certifico haber contestado estas preguntas honestamente y leído todo el documento 17
Nombre de quién completó el cuestionario
NombreApellidos
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