En caso de usar Tansmilenio Nombre Estación de transmilenio inicio viaje
En caso de usar Tansmilenio Nombre Estación de transmilenio finaliza viaje
Marque con una X si padece alguna de las siguientes condiciones preexistentes
Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica -ÉPOCA
Malnutrición (obesidad y desnutrición)
Mencione el número de personas con quien vive y clasifíqueles por rango de edad
Marque con una X si las personas con quien vive, padecen alguna de las siguientes condiciones preexistentes
En los últimos 15 días ha tenido síntomas de