DATOS GENERALES
*
GRADO
GRUPO
IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO
NOMBRE DEL NIÑO
*
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
EDAD
*
FECHA DE NACIMIENTO
*
¿CUENTA CON SU CORREO INSTITUCIONAL?
*
SI
NO
CORREO INSTITUCIONAL
ejemplo@ejemplo.com
ALERGIAS
*
SU HIJO PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA
*
CARDIOVASCULARES
ASMA
DIABETES
NINGUNA
Other
SU HIJO CUENTA CON UN DIAGNOSTICO EXPEDIDO POR ALGÚN PROFESIONAL MÉDICO. ¿CUÁL FUE SU DIAGNOSTICO?
DIRECCIÓN
*
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
DATOS GENERALES
NOMBRE DEL PADRE
*
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
OCUPACIÓN
*
EDAD
*
NÚMERO DE TELÉFONO
*
-
Código de área
Número de teléfono
DIRECCIÓN (en caso de ser la misma que la del niño dejar en blanco)
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
NOMBRE DE LA MADRE
*
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
OCUPACIÓN
*
EDAD
*
NÚMERO DE TELÉFONO
*
-
Código de área
Número de teléfono
DIRECCIÓN (en caso de ser la misma que la del niño dejar en blanco)
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
INFORMACIÓN ADICIONAL
QUE ESTRATEGIA DE EDUCACIÓN A LA DISTANCIA UTILIZÒ
*
CLASROOM
WHATSAPP
TELEVISIÓN
CUADERNILLO DE TRABAJO
NINGUNA
Other
¿CON QUÉ DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS CUENTA EL ALUMNO?
*
COMPUTADORA
CELULAR
TELEVISIÓN
Other
USTED TIENE ACCESO A INTERNET MEDIANTE:
*
RECARGAS EN EL CELULAR
INTERNET FIJO EN CASA
NO TENGO ACCESO A INTERNET
Other
RECUERDE QUE CUALQUIER OBSERVACIÓN O COMENTARIO DE SU HIJO ES IMPORTANTE
CUALQUIER DUDA O COMENTARIO SERÁ BIEN RECIBIDO
FOTOGRAFÍA RECIENTE DEL ALUMNO
TOMAR FOTOGRAFÍA
*
Firma
Enviar
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