MIPRES NoPBSUPC - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES

1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.

Falta de conectividad

Ausencia de servicio eléctricoInconsistencias de afiliación oidentificación

Aclaracion:

Firma del profesional de salud

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

Ano:

Mes:

Dia:

Hora:

3) Razon Social:

4) NIT:

5) Codigo Habilitacion:

III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

6) Tipo Documento Identificación:

7) Número Documento Identificación:

7) Numero Documento Identificacion:

PRIMER APELLIDO

CCCE

8) Nombre Completo

9) Especialidad:

10) Registro Profesional:

11) Tipo Documento Identificación:

12) Número Documento Identificación:

TI

ASMS

TI

12) Numero Documento Identificacion:

13) Nombre Completo

14 ÁMBITO DE ATENCIÓN

15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia?

Si

No

Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en

ámbito Hospitalario Internación o Urgencias

16) ¿Paciente con enfermedad huérfana?

No

Si

17) Cual?

¿El diagnóstico principal del paciente es la

Diagnostico Principal:

enfermedad huérfana antes relacionada?

Diagnóstico Principal: Diagnóstico Relacionado 1: Diagnóstico Relacionado 2:

Diagnostico Relacionado 1:

diligencie el campo "Diagnóstico Principal"

Diagnostico Relacionado 2:

IMPORTANTE:

20) Al diligenciar este formulario certifico que:

1. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO ESTÁ FINANCIADO POR EL PBSUPC. 2. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.

3. SE UTILIZARON LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PBSUPC - Selección Única.

Alseleccionarestaopción,elprofesionaldela saludprescriptordeclaraque:Elconsentimiento informadoparaelusodelmedicamentoUNIRS existeyreposaenlaHistoriaClínicadel paciente

MedicamentoVital no DisponiblePreparación MagistralUNIRS

Medicamento utilizado

DC

término previsto de sus indicaciones

- Se utilizó y no se obtuvieron resultados clínicos o paraclínicos satisfactorios en el- Se utilizó y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente

DCI

- Se descartó porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas

- Se descartó porque se prevén reacciones adversas o intolerancia por el paciente4. Ó, SE DESCARTARON LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PBSUPC - Selección Única. Si utilizó pase a 5- Se descartó porque no existe otra alternativa en el PBSUPC - Se descartó porque se tiene mejor evidencia científica disponible sobre seguridad, eficacia yefectividad clínica

Descripcion de la Razon

Ó, EL MEDICAMENTO APARECE EN LA LISTA DE USO NO INDICADO EN EL REGISTRO SANITARIO - UNIRS.

5. LA INDICACIÓN O USO PREVISTO DEL MEDICAMENTO ESTÁ REGISTRADO/APROBADO POR EL COMPETENTE.REQUIERE ANALISIS DE LA JUNTA DE

6. EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA.

Descripcion de la evidencia

XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

84) Firma profesional de salud Transcriptor

83) Numero de prescripcion que genera MIPRES No PBSUPC

I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES

1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.

Falta de conectividad

Ausencia de servicio eléctricoAclaración:Inconsistencias de afiliación oidentificación

Aclaracion:

Firma del profesional de salud

II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

Ano:

Hora:

3) Razon Social:

4) NIT:

5) Codigo Habilitacion:

III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

6) Tipo Documento Identificación:

7) Número Documento Identificación:

7) Numero Documento Identificacion:

PRIMER APELLIDO

CCCE

8) Nombre Completo

9) Especialidad:

10) Registro Profesional:

11) Tipo Documento Identificación:

12) Número Documento Identificación:

TI

ASMS

TI

12) Numero Documento Identificacion:

13) Nombre Completo

14 ÁMBITO DE ATENCIÓN

15 ¿La prestación es una referencia/contrareferencia?

SiNo

Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en

ámbito Hospitalario Internación o Urgencias

16) ¿Paciente con enfermedad huérfana?

17) Cual?

¿El diagnóstico principal del paciente es la

Diagnóstico Principal: Diagnóstico Relacionado 1: Diagnóstico Relacionado 2:

Diagnostico Principal:

enfermedad huérfana antes relacionada?

diligencie el campo "Diagnóstico Principal"

Diagnostico Relacionado 2:

V. MEDICAMENTOS VI. PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO NO PBSUPC

21Tipo de Prestación:

ÚnicaSucesiva

Cantidad contenida P.A. (Sólo para

22) Principio Activo en Denominación Común Internacional - DCI

23) Principio Activo-Concentración

22) Principio Activo en Denominacion Comun Internacional DCI

24) Forma Farmaceutica

Número

Unidad de medida

25) Via de Administracion

27) Medicamento NoPBSUPC y UNIRS?

Si en 27) marcó Si, Escriba aquí la(s) indicación(es) UNIRS relacionadas:

Si en 27) marco Si, Escriba aqur'la(s) indicacion(es) UNIRS relacionadas:

26) Justificacion No PBS

29) Frecuencia de Administración

28) Dosis

Numero

Cada

Unidad de Tiempo

30) Indicaciones Especiales

Durante

Periodo

33) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

34) Firma profesional de salud:

XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:

Mes:

Dia:

83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

84) Firma profesional de salud Transcriptor

83) Numero de prescripcion que genera MIPRES No PBSUPC

MIPRES NoPBSUPC - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC

O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS TRANSCRIPCIÓN

Aclaración:

DATOS DEL PACIENTE

18 DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

PROFESIONALES DE LA SALUD