• MIPRES NoPBSUPC - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

  • Image field 2

  • REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC

  • O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS TRANSCRIPCIÓN

  • I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES

    1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.

  • Aclaración:

  • Falta de conectividad

  • II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

  • III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

    6) Tipo Documento Identificación:

    7) Número Documento Identificación:

  • PRIMER APELLIDO

  • DATOS DEL PACIENTE

  • 11) Tipo Documento Identificación:

    12) Número Documento Identificación:

  • TI
  • TI
  • 14 ÁMBITO DE ATENCIÓN

  • 15) ¿La prestación es una referencia/contrareferencia?

  • Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en

    ámbito Hospitalario Internación o Urgencias

    16) ¿Paciente con enfermedad huérfana?

  • 18 DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

  • ¿El diagnóstico principal del paciente es la

  • enfermedad huérfana antes relacionada?

    Diagnóstico Principal: Diagnóstico Relacionado 1: Diagnóstico Relacionado 2:

  • diligencie el campo "Diagnóstico Principal"

  • 20) Al diligenciar este formulario certifico que:

    1. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO ESTÁ FINANCIADO POR EL PBSUPC. 2. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.

    3. SE UTILIZARON LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PBSUPC - Selección Única.

  • Alseleccionarestaopción,elprofesionaldela saludprescriptordeclaraque:Elconsentimiento informadoparaelusodelmedicamentoUNIRS existeyreposaenlaHistoriaClínicadel paciente
  • término previsto de sus indicaciones
  • - Se descartó porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas
  • Ó, EL MEDICAMENTO APARECE EN LA LISTA DE USO NO INDICADO EN EL REGISTRO SANITARIO - UNIRS.

  • 6. EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA.

  • PROFESIONALES DE LA SALUD

  • XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:

    83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

  • MIPRES NoPBSUPC - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA

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  • REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD NO FINANCIADAS CON RECURSOS DE LA UPC

  • O SERVICIOS COMPLEMENTARIOS TRANSCRIPCIÓN

  • I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES

    1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.

  • Aclaración:

  • Falta de conectividad

  • II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS

  • III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

    6) Tipo Documento Identificación:

    7) Número Documento Identificación:

  • PRIMER APELLIDO

  • DATOS DEL PACIENTE

  • 11) Tipo Documento Identificación:

    12) Número Documento Identificación:

  • TI
  • TI
  • 14 ÁMBITO DE ATENCIÓN
  • 15 ¿La prestación es una referencia/contrareferencia?

  • Sólo aplica para tecnologías de Medicamentos y Procedimientos NOPBSUPC en

    ámbito Hospitalario Internación o Urgencias

    16) ¿Paciente con enfermedad huérfana?

  • 18 DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

  • ¿El diagnóstico principal del paciente es la

    Diagnóstico Principal: Diagnóstico Relacionado 1: Diagnóstico Relacionado 2:

  • enfermedad huérfana antes relacionada?

    diligencie el campo "Diagnóstico Principal"

  • V. MEDICAMENTOS VI. PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO NO PBSUPC

  • 21Tipo de Prestación:

  • Cantidad contenida P.A. (Sólo para

    22) Principio Activo en Denominación Común Internacional - DCI

    23) Principio Activo-Concentración

  • Número

  • Número

  • 27) Medicamento NoPBSUPC y UNIRS?

    Si en 27) marcó Si, Escriba aquí la(s) indicación(es) UNIRS relacionadas:

  • 29) Frecuencia de Administración

  • Número

  • Unidad Farmaceutica

  • Número

  • 34) Firma profesional de salud:

    XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:

  • 83) Número de prescripción que genera MIPRES No PBSUPC

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