DECLARACIÓN JURADA COVID-19 - C.A.D.I.N
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Ciudad
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¿Ha desarrollado en los últimos 5 días episodios febriles con temperatura mayor a los 37,5°?
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Si
No
En los últimos 14 días ¿ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID-19?
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Si
No
En los últimos 14 días ¿ha permanecido o visitado alguno de los hospitales COVID-19 en el ámbito de la República Argentina?
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Si
No
¿Ha regresado de viaje del exterior en los últimos 14 días?
*
Si
No
Si respondió "sí" en la pregunta anterior, por favor responda de dónde regresó:
¿Ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin respetar la distancia social establecida?
*
Si
No
¿Permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por más de 30 minutos seguidos, respetando o no la distancia social?
*
Si
No
¿En el día de la fecha, ha utilizado transporte público?
*
Si
No
Firma
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