Consentimiento Informado Para familias

Consentimiento Informado
Hoja de Contacto
Por favor de completar la siguiente informacion:
Nombre del Menor:  First Name   Last Name    Edad:   1
Sexo:   2
Fecha de Nacimiento: : Date
Escuela a la que atiende:   3    Grado que Cursa:   4
Numero Telefonico:   Area Code   Phone Number email:   Email
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Nombre del Tutor/ Guardian Legal:   First Name   Last Name
Relacion con el menor:   5
Direccion Postal:    Street Address   Address Line 2   City   State   Zip
Numero Telefonico:   Area Code   Phone Number    Email:
Privacidad y Registros
Sus comunicaciones con su terapeuta se convertirán en parte de un registro clínico de tratamiento, y se denominará información de salud protegida (PHI). Su PHI se almacenará en un archivador cerrado, en una oficina cerrada dentro del Departamento de Consejería de Good News Clinics.
Su terapeuta siempre mantendrá todo lo que diga completamente confidencial, excluyendo estas excepciones:
1. Le dice directamente a su terapeuta que le diga algo a otra persona y firma un formulario de “Divulgación de información”.
2. Le cuenta a su terapeuta sobre el abuso o el peligro de un niño, una persona mayor o una persona discapacitada.
3. Le dice a su terapeuta que es un peligro para usted u otra persona.
4. Si un juez le ordena a su terapeuta que divulgue información.
Por favor, sepa si un juez le ordena a su terapeuta que divulgue información que la licencia del terapeuta le proporciona la capacidad de defender lo que legalmente se denomina "comunicación privilegiada". La comunicación privilegiada es su derecho como cliente a tener una relación confidencial con un asesor. El estado de Georgia tiene una muy buena reputación por respetar este derecho legal. Si por alguna razón inusual un juez ordenara la divulgación de su información privada, la orden puede ser apelada. Sin embargo, NO PODEMOS garantizar que la apelación se mantenga, pero haremos todo lo que esté a nuestro alcance para mantener la confidencialidad de lo que usted diga.
Tenga en cuenta que en el asesoramiento de pareja, su terapeuta NO aceptará guardar secretos. La información que cualquiera de las personas comparte en cualquier contexto puede discutirse abiertamente con cualquiera de los socios.
Su firma a continuación indica que ha leído, entendido y tuvo la oportunidad de hacer cualquier pregunta que pueda tener sobre la información en este formulario.
AL FIRMAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN Y / O TRATAMIENTO, EL PADRE / TUTOR ACEPTA LO SIGUIENTE:
Toda la información contenida en este Consentimiento informado se ha explicado a fondo y para mi satisfacción. He leído y comprendido toda la información contenida en este Consentimiento informado:
Nombre del Guardia Legal :First Name* Last Name* Fecha: Date
Firma del Guardian legal Signature

Nombre del Paciente:   First Name*   Last Name* Fecha:   DateFirma del Paciente:   Signature

Terapeuta:   First Name   Last Name    Fecha:   Date
Firma del Terapeuta:   Signature
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