Entrevista Inicial
Planilla para ser cumplimentada por el entrevistador luego de la entrevista inicial
Identificación del participante
Nombre
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de entrevista
-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Día Mes Año
Fecha de nacimiento
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Día
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Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Día Mes Año
Edad
E-mail
Fecha del incidente delictivo
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Día
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Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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Hora
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10
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30
40
50
Minutos
AM
PM
AM/PM Option
Lugar donde sucedieron los hechos
Narración de los hechos delictivos
Delitos de los que fue víctima
Agresión sexual adultos
Agresión agravada
Agresión simple
Apropiación ilegal
Acecho
Asalto en negocio
Car jacking
Escalamiento
Violencia doméstica
Violación de orden de protección
Secuestro
Trata humana
Crímenes de odio
Sobreviviente homicidio
Robo identidad
Fraude
Other
Forma utilizada para cometer los actos delictivos
Arma de fuego
Arma blanca
Agresión verbal
Agresión física
Maltrato emocional
Other
Marque el estado emocional que mejor describa su estado de ánimo actual por el evento enfrentado.
Temor, miedo
Coraje o ira
Ansiedad
Deprimido
Hipervigilante
Deseos de morir
Soledad
Deseos de venganza
Deseos de agredir a otros
Pesimismo
No siento nada
Nada me importa
Confusión y duda
Other
Daños que le ocasionó el agresor
Físico
Emocional
Daños a la propiedad
Daños a otras personas
Other
Describa el daño:
Impresión diagnóstica
*
Resumen, Conceptualización del caso y plan de intervención
Nombre del Psicólogo y licencia
Próxima cita
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Fecha
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Firma del psicólogo
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