Autorizacion para pruebas de cernimiento- Salud

Estado Libre Asociado de Puerto Rico.Gobierno Municipal Autónomo de Carolina.Gerencia de Servicio / Departamento de Educación.Programa Head Start & Early Head Start
AUTORIZACIONES PARA PRUEBAS DE CERNIMIENTOS
Salud & Educación
Autorizo al Programa Head Start & Early Head Strat del Municipio Autónomo de Carolina, centro * a que ofrezca a Nombre del(la) Niño(a)* Apellidos* las siguientes pruebas de cernimiento:
1. Peso y Talla
2. Circunferencia Craneal (si aplica)
3. Prueba Visual
4. Prueba Auditiva
5. Inspección visual canal auditivo y membrana timpánica con otoscopio
Autorizo además a que el(la) niño(a) sea observado(a) por el personal del Programa durante las primeras cinco (5) semanas del año programa con el propósito de identificar posibles dificultades en las áreas de:
1. Habla y Lenguaje
2. Audición
3. Visión
4. A.S.Q. (Cuestionario de Edades y Etapas)
5. Comportamiento (A.S.Q. SE)
Entiendo que la información recogida será tratada en forma confidencial y utilizada en beneficios de su salud.

Esta autorización me ha sido explicada y entiendo su contenido.

Nombre del Padre, Madre o Encargado*

Fecha*
Marque el encasillado que corresponda:
Al marcar e iniciar este encasillado certifico haber sido entrevistado(a), que la información antes expuesta fue recuperada por medio de entrevista telefónica a algún encargado(a) legal del(la) niño(a) participante del Programa Early Head Start/Head Start. Por motivos de salud y seguridad ante la pandemia por COVID-19 los cernimientos auditivo y visual serán completados de forma presencial (si aplica) en el centro identificado con las medidas preventivas correspondientes.Al marcar e iniciar este encasillado certificoque fui entrevistado(a), que la información antes expuesta fue recuperada deforma presencial a algún encargado(a) legal del(la) niño(a) participante delPrograma Head Start. Por motivos de salud y seguridad ante la pandemia porCOVID-19 los cernimientos auditivo yvisual serán completados de formapresencial (si aplica) en el centro identificado con las medidas preventivascorrespondientes, velando por la salud y seguridad de todos.
Firma de padre, madre o encargado(a)
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