APELLIDOS Y NOMBRES
*
SEXO
*
Mujer
Hombre
RAZA
*
Mestiza
Blanco
Afroecuatoriano
Montubio
Cholo
Escolaridad
*
Primaria
Bachiller
Superior
Post Grado
ESTADO CIVIL
*
Soltero
Casado
Viudo
Unión Libre
NUMERO DE HIJOS
*
FECHA NACIMIENTO
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
DOMICILIO
*
NUMERO DE CÉDULA
*
NUMERO DE CELULAR
*
Escriba su correo electronico
ejemplo@ejemplo.com
ACTIVIDADES DOMESTICAS
*
SI
NO
HOBBY
*
SI
NO
PRACTICA DEPORTE O EJERCICIO FÍSICO
*
SI
NO
PRACTICA DEPORTE O EJERCICIO FÍSICO (Si la respuesta es si escriba cual es)
ACTIVIDADES LABORALES REMUNERACIÓN EXTRA ¿Realiza actividades laborales mayores a las ocho horas permitidas?
*
SI
NO
ACTIVIDADES LABORALES REMUNERACIÓN EXTRA (Si la respuesta es si escriba cual es; venta por catalogo, servicios varios, eventos, asesoría)
MARQUE SU PUESTO DE TRABAJO (escriba cual es su cargo)
*
Mantenimiento
Servicio (CAJERO/A)
Técnico
Administrativo
Director (JEFE ÁREA, GERENTE)
CARGO EN LA EMPRESA
*
AÑOS EN PUESTO TRABAJO
*
TIEMPO TRASLADO DESDE SU CASA AL TRABAJO
*
TIPO DE TRANSPORTE QUE UTILIZA PARA VENIR AL TRABAJO
*
Medios propios (vehiculo, motocicleta, pariente le trae en su vehiculo)
Transporte público
Caminando
Otro
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Anotar si usted sufre alguna enfermedad; diabetes, hipertensión arterial, etc)
*
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Algún familiar consanguíneo sufre enfermedades tales como diabetes, hipertensión arterial, etc., de ser así describa la enfermedad y el pariente que lo adolece Ej.: Mamá -Hipertensión)
*
ANTECEDENTES DE: (marque únicamente la opción que aplique)
*
Rows
SI
NO
A) Accidente de trabajo
1
2
B) Enfermedad profesional
3
4
C) Enfermedad agravada por el trabajo
5
6
D) Intervenciones quirúrgicas
7
8
ANTECEDENTES DE: (describa la patología asociada si corresponde de la pregunta anterior. Historial clínico que recuerde, lugar donde se operó, tratamiento que recibió, etc)
¿Tiene usted alguna discapacidad?
*
SI
NO
DISCAPACIDAD
FUMAR
*
SI
NO
ALCOHOL: ¿Toma usted alcohol?
*
SI
NO
MEDICAMENTOS HABITUALES
ALERGIA A ALGUNA MEDICINA
*
ALERGIA DE ALIMENTOS
*
Medidas Antropometricas
Medidas Antropometricas
SIGNOS VITALES
ALGUNA OBSERVACION AL MOMENTO DE SU SALUD
Declaración: Declaro que la informacion presentada es fiel reflejo de la verdad. Autorizo la verificacion de la misma al DEPARTAMENTO MEDICO.
Firme el documento
Enviar
9
Should be Empty: