Historia Clínica de Optometría
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Datos Generales
Paciente:
*
Sr.
Sra.
Srta.
Prefijo
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Edad
Número de teléfono
*
-
Número de teléfono
Email
*
Anamnesis
Motivo de la consulta:
*
0/250
Historias de enfermedades actuales
*
0/250
Último control visual
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Antecedentes patológicos personales
*
0/250
Antecedentes patológicos oculares
*
0/250
Antecedentes patológicos sistémicos y oculares familiares
*
0/250
Exploración Subjetiva
Sin Corrección
*
Visión Lejana
Visión Cercana
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Ambos Ojos
Con Corrección
*
Visión Lejana
Visión Cercana
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Ambos Ojos
Observaciones:
Test de Ishihara
*
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Observaciones:
Observaciones:
Reflejo Pupilar
Seleccione
0
6
12
Posición Primaria de Mirada (PPM):
Seleccione
0
6
12
Cover Test
Ojo derecho
*
RM
RL
RI
RS
OI
OS
Ojo izquierdo
*
RM
RL
RI
RS
OI
OS
Oftalmoscopía
Ojo Derecho
*
Observación
Papila
Excavación
Vasos
Mácula
Fóvea
Renita
Ojo Izquierdo
*
Observación
Papila
Excavación
Vasos
Mácula
Fóvea
Renita
Objetivo
RX Final
*
RX
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Add
DX
TTO
Agudeza Visual
*
AV
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
Observaciones
Próximo control
Firma del examinador
Enviar
Should be Empty: