Prueba de Alcohol / Drogas

Prueba de Alcohol / Drogas
Persona a quien se realiza prueba
Empresa
Nombre de la Empresa
En caso de Contratista / Otra Empresa
Nombre de la persona que realiza la prueba
NombreApellido
Nombre de la persona a quien se realiza la prueba
NombreApellido
Numero de Identificacion
Escriba No. de Identidad 0000-0000-00000
Tipo de Prueba
Motivo de la Prueba
Fecha
MesDíaAño
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearFecha de Prueba
Hora
Hora de la Prueba Minutos
AM/PM Option
Lugar de la Prueba
Resultado de la Prueba
Rows Negativo Positivo N/A
Cocaína
Marihuana
Anfetaminas
Opiáceos
Metanfetaminas
Alcohol
Observaciones
Adjunte fotografia de ser necesario
Adjunte fotografia de ser necesario
Doy mi consentimiento para la realizacion de esta prueba, cuyo objetivo es detectar y determinar la presencia de alcohol / Drogas, estoy consciente que los resultados seran evaluados mediante el procedimiento de (IT-A-09) Control de Sustancias Adictivas
Firma de persona a quien realizan la prueba
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Firma de persona que realiza la prueba
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