DECLARACIÓN JURADA COVID-19
BEDOUIN
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Nombre Completo
*
Nombre
Apellido
D.N.I
*
Dirección
*
Calle y altura
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
¿Ha desarrollado en los últimos 5 días episodios febriles con temperatura mayor a los 37, 5º?
*
Sí
No
¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID – 19?
*
Sí
No
¿Ha regresado de viaje de exterior en los últimos 14 días?
*
Sí
No
Si respondió "Si" en la pregunta anterior, por favor responda de dónde regresó
¿Ha estado expuesto a grupos humanos numerosos desconocidos sin respetar la distancia social establecida?
*
Sí
No
¿Permaneció en lugares cerrados con grupos humanos numerosos por más de 30 minutos seguidos, respetando o no la distancia social?
*
Sí
No
¿En el día de la fecha, ha utilizado transporte público?
*
Sí
No
Firma
*
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