Registro de Intervención 1
Tele Salud Puerto Rico
¿Fecha de llamada?
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Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Tipo de Llamada
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Recibida
Realizada
Número
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Seleccione su Organización
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Coalición de Inmunización y Promoción de la Salud
Asociación Puertoriqueña del Pulmón
Consejo Renal Consejo Renal de Puerto Rico
Asociación Puertorriqueña de la Diabetes
Sociedad Americana Contra el Cancer
Otros
Si seleccionó Otros; Escriba nombre de la Institución
Promotor de la Salud
*
Please Select
Coalición de Inmunización y Promoción de la Salud
Asociación Puertoriqueña del Pulmón
Consejo Renal de Puerto Rico
Asociación Puertorriqueña de la Diabetes
Sociedad Americana Contral Cancer
Otros
Tipo de Llamada
*
Primera Llamada
Llamada de Follow-up
Llamada de Emergencia
Llamadas para Referido
Otras
Si seleccionó Otras; Escriba la razón de la llamada
Género
*
Mujer
Hombres
Otros
Finalidad de la Información
*
Paciente
Cuidador
Otros
Si seleccionó otros; escriba la relación
Edad
*
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75 o +
Nombre
*
Nombre
Apellidos
Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Dirección
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle LÃnea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Municipio
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Adjuntas
Aguada
Aguadilla
Aguas Buenas
Aibonito
Añasco
Arecibo
Arroyo
Barceloneta
Barranquitas
Bayamón
Cabo Rojo
Caguas
Camuy
Canóvanas
Carolina
Cataño
Cayey
Ceiba
Ciales
Cidra
Coamo
Corozal
Culebra
Dorado
Fajardo
Florida
Guánica
Guayama
Guayanilla
Guaynabo
Gurabo
Hatillo
Hormigueros
Humacao
Isabela
Jayuya
Juana DÃaz
Juncos
Lajas
Lares
LoÃza
Luquillo
ManatÃ
Las MarÃas
Maricao
Maunabo
Mayagüez
Moca
Morovis
Naguabo
Naranjito
Orocovis
Patillas
Peñuelas
Las Piedras
Ponce
Quebradillas
Rincón
RÃo Grande
Sabana Grande
Salinas
San Germán
San Juan
San Lorenzo
San Sebastián
Santa Isabel
Toa Alta
Toa Baja
Trujillo Alto
Utuado
Vega Alta
Vega Baja
Vieques
Villalba
Yabucoa
Yauco
¿Cómo se enteró de nuestros productos / servicios?
*
Teléfono
Internet
Periódico
Radio
Redes Sociales
Amigo
Otros
Si seleccionó otros; escriba el nombre
Condición Crónicas que padece el paciente
*
Diabetes
Cancer
Enfermedad Renal
Hipertención
Corazón
Condición Respiratoria
Otras
Si seleccionó otras; escriba el nombre
¿Tiene acceso al Internet?
Si
No
Si seleccionó SI; seleccione 1 o todas las que apliquén
*
Internet en Casa
Internet en el Celular
Internet en la Tableta
No tengo internet personal, acceso en area común no residencial
Otros
Si seleccionó otros; describa como
¿Conoce sobre los servicios de TeleMedicina?
*
Si
No
¿Sabe si su médico o proveedor de servicios de salud utiliza la Tele Medicina para atender a sus pacientes?
*
Si
No
¿Está dispuesto (a) a recibir servicios médicos utilizando la Tele Medicina?
*
Si
No
¿Qué modalidad proveen sus médicos y/o proveedores de servicios de salud para comunicarse con usted?
*
Visita en persona
Llamada telefónica
Cita por Video llamada
Portal del Paciente
Correo Regular
Correo Electrónico
Consulta por Mensaje de Texto
Otros
Si seleccionó otros; describa como
¿Durante la Pandemia como usted se ha comunicado con sus médicos?
*
Visita en persona
Llamada telefónica
Cita por Video llamada
Portal del Paciente
Correo Regular
Correo Electrónico
No he visitado a mi médico durante la pandemia
Consulta por Mensaje de Texto
Otros
Si seleccionó otros; describa como
Servicio a Telemedicina:
Paciente solamente
Paciente con Cuidador/Familiar
Servicio(s) ofrecido(s): Marque todas las que apliquen
Orientación general sobre Tele Salud o Telemedicina
Orientación sobre Condición o Diagnóstico
Orientación sobre Cuidado Preventivo
Orientación/identificar un Proveedor de Salud
Asistencia técnica con equipo o materiales
Monitoreo de seguimiento a gestión médica
Orientación/referido a página web
Monitoreo de condición general de salud
Seguimiento a referido médico
Otro
Si seleccionó otros; describa cual
Recomendación:
Aumentó conocimientos sobre Tele Salud
Aumentó conocimientos sobre condición de salud crónica
Aumentó conocimientos sobre cubiertas seguro médico
Aumento conocimientos sobre prevención/manejo de enfermedades
Referido para entrega de equipo tecnológico
Orientación General
Coordinación/referido
Recomendación:
Seguimiento según Plan de IntervenciónIndividual
Terminación del servicio (Alta)
Comentarios Adicionales
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