Unidad Médica NR
Bulevard de los héroes, Col san Ernesto, pasaje san Carlos #154 san salvador. Tel: 2521-3700 e-mail: nr.unidadmedica@gmail.com
DATOS DEL PACIENTE
Nombre
Segundo Nombre
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Fecha de Nacimiento
/
Día
/
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Número de teléfono
Format: (000) 000-0000.
Correo Electrónico
ejemplo@ejemplo.com
ANTECEDENTES PERSONALES/FAMILIARES
Es Alérgico a
medicamentos
alimentos
insectos
NINGUNA ALERGIA
Otro
Especifique la alergia
Padece alguna enfermedad cronica
Ha padecido alguna enfermedad o intervención quirúrgica de relevancia
Atrás
Seguir
Esta bajo algún tratamiento medico?
EXAMEN FISICO
Diagnostico
Dx 1:
DX 2:
Dx 3:
TRATAMIENTO
Medico tratante
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