Hoja de referido al programa de psicologÃa en el ámbito escolar
Nombre del estudiante
Nombre
Apellido
número de estudiante
Teléfono de la escuela
código de la escuela
grado
género del estudiante
edad del estudiante
nombre de la escuela
Fecha de Nacimiento- mes/dÃa/año
Número de Estudiante
Fracasos
Ausencias
Promedio
Dirección residencial
Educación Especial
SÃ
No
Teléfono Celular
Dotado
SÃ
No
Teléfono del trabajo
Teléfono casa
correo electrónico
blanks
@
blank
Nombre del Padre
Nombre de la Madre
Motivo del referido
Tipo de servicio- marcar el tipo de servicio al que refiere
Evaluación psicométrica
Evaluación Psicoeducativa
Evaluación Psicologica
Terapia psicólogia
Motivo de referido
Ausentismo crónico
Problemas de conducta y disciplina
Fracaso o posible fracaso escolar
Trauma psicológico asociado a eventos inesperados
Situaciones familiares que afectan el aprovechamiento
Problemas académicos
Alto nivel de hiperactividad
Poca concentración
Se tarda en copiar o no copia
Distracción
Bajas calificaciones
Sospecha de problemas de aprendizajre
Dificultades en las relaciones sociales
Dificultades en las relaciones familiares
Dificultades con compañeros de clase
Dificultades al relacionarse con maestros
Invierte o traspone letras al escribir
Motivo del referido: necesiades que afectan si funcionamiento y desempeño
Necesidades psicológicas o emocionales que afectan el desempeño
Baja motivación
Estrés
Ansiedad
Llanto Frecuente
Insomio
Irritabilidad
Conducta agresiva
Falta de apetito/come en exceso
Tristeza
Desinterés
Aislamiento
Otro
Acoso Escolar (Bullying)
VÃctima de acoso escolar
Bravucón
Ideas o pensamientos suicidas / autolesión
Dos años o más bajo el nivel que deberÃa cursar
Otro
Historial previo- fecha y breve descripción de incidentes con el estudiante
Seleccione su puesto (persona que llena el referido)
Trabajador social
Consejero Profesional
Enfermero Escolar
Maestro
Historial de referidos y servicios prestados anteriormente
Departamento de la Familia
ASSMCA
Departamento de Vivienda
APS
Educación Especial
Policia de Puerto Rico
Departamento de Salud
Otro
Breve descripción del problema y gestiones realizadas sobre los referidos
Firma
Nombre (persona que refiere)
Fecha
 -
Mes
 -
DÃa
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Referidos y servicios prestados anteriormente
Orientación al estudiante
Orientación a madres, padres o encargados sobre la situación del estudiante
Referido al Trabajador Social Escolar
Referido al Consejero Profesional
Referido al Departamento de la familia
Otro
Breve descripción y seguimiento de las gestiones realizadas sobre los referidos o servicios realizados
Nombre y puesto de la persona que refiere
Firma
Fecha
 -
Mes
 -
DÃa
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
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