1. El psicólogo asignado le provea servicios de orientación, cernimiento, consejería psicológica, consultoría, evaluación, así como los referidos que sean necesarios según el juicio clínico y profesional del especialista.

2. Solicitar información de otras agencias públicas o privadas que tengan injerencia en el caso.

3. Discutir detalles del servicio que sean relevantes al personal escolar, en el mejor interés del menor.

4. A extender esta autorización a circunstancias imprevistas que requieran referidos de emergencia o servicios de otro tipo que no son conocidas al momento de comenzar servicios en el Programa.

Entiendo que toda esta información es privada, confidencial y no será divulgada a nadie sin mediar autorización escrita de mi parte, a menos que peligre la vida de mi hijo, la de otras personas, la propiedad y seguridad pública, o medie una orden de un Tribunal de Justicia. La confidencialidad del servicio ofrecido solamente puede ser quebrantada por las siguientes razones:

1. Si el psicólogo entiende que puede estar en riesgo la vida o la seguridad física o emocional del menor.

En estos casos, el psicólogo le notificará la amenaza al padre, madre o encargado del menor con el propósito de que solicite una evaluación psiquiátrica y/o visite una sala de emergencia, según requiera la severidad de los síntomas observados. Si la persona responsable del menor está en desacuerdo con el criterio del profesional, éste tendrá la obligación de notificar a las agencias pertinentes según lo dispone la ley.

2. Si el psicólogo entiende que puede estar en riesgo la vida o seguridad física de otras personas.

En estos casos, el psicólogo informará a la persona que profiere la amenaza y al responsable del menor el deber de advertir según lo dispone la ley. Además, comunicará la amenaza de daño a la Policía de Puerto Rico y le notificará al tercero en cuestión y/o familiar.

3. Si el psicólogo tiene conocimiento o sospecha que el menor es, ha sido, o está en riesgo de ser víctima de maltrato físico, emocional y/o sexual; negligencia y maltrato institucional.

En estos casos, el psicólogo realizará una consulta a la línea de emergencia del Departamento de la Familia.

4. Si el tribunal de cualquier instancia de Puerto Rico solicita información del menor.

En estos casos, el psicólogo tendrá la obligación de enviar la información solicitada.

Mediante la firma de este documento se certifica que el servicio será ofrecido en la escuela de mi hijo y me comprometo a asistir puntualmente a las citas que se requieran. En caso de no poder asistir a una cita lo notificaré con anticipación, y de no poder cancelar a tiempo, me comunicaré a la mayor brevedad posible para concertar una nueva cita. Se me ha explicado que de mi hijo no asistir a tres citas consecutivas sin que exista una justificación razonable o médica, seré notificado mediante comunicación telefónica o escrita.

De no lograrse comunicación con el padre, madre o encargado del menor; el personal del Programa evaluará el caso para determinar la continuidad o suspensión del servicio. Seré informado de esta decisión de forma verbal o por escrito.

Entiendo que tengo el derecho de revocar o modificar este consentimiento, por escrito, cuando así lo desee. Asimismo, que tengo derecho a descontinuar el servicio en el momento que así lo decida. Certifico que he leído este documento y que el mismo se me ha explicado en todas sus partes, que no tengo dudas al respecto y que acepto los términos y condiciones del mismo libre y voluntariamente.