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Nombre completo
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First Name
Last Name
Número telefónico
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-
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Número de teléfono
Identificación
Nº de Identificación
Email
ejemplo@ejemplo.com
Genero
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Femenino
Masculino
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
EN CASO DE SER MENOR DE EDAD
Representante
Primer nombre
Last Name
Numero telefónico
*
-
Area Code
Phone Number
Identificación
Nº de Identificación
Email
ejemplo@ejemplo.com
Enfermedades Pre-existentes
*
Diabetes
Hipertensión
Epilepsia
Covid -19
Hepatitis A, B o C
Influenza
Varicela
Vitíligo
Ninguno
Verifique si ha experimentado estos síntomas:
*
Dolor en el pecho
Dificultad para respirar
Dolor muscular
Temperatura
Dolor de cabeza
Tos
Malestar en articulaciones
Secreción nasal
Vomito
Ninguno
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
*
Si
No
Especifique
Durante la última semana ¿haz presentado ronchas o erupciones sobre la piel de todo tu cuerpo?
*
Si
No
¿Padeces alguna enfermedad crónica?
*
Si
No
Especifique
Durante la última semana haz tenido contacto con personas positivas a la prueba PCR para COVID19?
*
Si
No
¿Tiene alguna alergia?
*
Si
No
Especifique
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