PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
La siguiente encuesta nos permite obtener una breve descripción de las características sociales y demográficas de nuestro equipo de trabajo y de esta manera establecer los programas de Promocion y Prevencion de la salud "PyP". Los datos serán custodiados bajo la Ley 1581 de 2012 para la Protección de Datos.
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1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos Completos:
*
Nombres
Apellidos
Tipo de Documento:
*
Please Select
CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula de Extranjería
PEP: Permiso Especial
Null: Otro documento
Número de Documento:
*
Sin puntos ni comas...
Fecha de Nacimiento:
-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
MM-DD-AAAA
Lugar de Nacimiento:
Municipio - Departamento
Edad:
En años cumplidos
Genero:
Please Select
Femenino
Masculino
Sin definir
Raza:
Please Select
Mestizo
Blanco
Negro
Raizal
Indigena
Estado Civil:
Please Select
Soltero(a)
Casado(a)
Unión Libre
Separado(a)
Viudo(a)
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2. INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE CONTACTO:
Dirección de Residencia:
Barrio / Sector:
Teléfono Fijo de Residencia:
Celular / Móvil:
*
Ciudad de Residencia:
Tipo de Vivienda:
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Propia
Familiar
Multifamiliar
Arrendada
Correo Electrónico de Contacto
*
ejemplo@asoft.co
Medio de Transporte habitual:
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Servicio Publico
Motocicleta
Vehiculo (Carro)
Medios alternativos
Estrato (Servicios Públicos):
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1. Estrato Bajo
2. Estrato Medio Bajo
3. Estrato Medio
4. Estrato Medio Alto
5. Estrato Alto
6. Comercial y otros
Número de Personas a Cargo:
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Entre 1 y 2 personas
Entre 3 y 5 Personas
Más de 5 personas
Nombres y Apellidos de Contacto en caso de emergencia:
*
Celular del Contacto en caso de Emergencia:
*
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3. INFORMACIÓN EDUCATIVA Y LABORAL.
Profesión :
*
Nivel de Escolaridad:
Please Select
Primaria (media o finalizado)
Bachiller (media o finalizado)
Tecnico
Tecnológico
Universitario
Especialización
Maestría
Cargo Actual:
*
Antigüedad en el Cargo:
Please Select
Menos de 1 año
Entre 1 y 2 años
Entre 3 y 4 años
5 años o más
Tipo de Contrato Laboral:
Please Select
Indefinido
A termino fijo
Contratista Temporal
Practicante - Estudiante
Trabajador de Tiempo Parcial
Fecha de Ingreso a la Empresa:
-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
MM-DD-AAAA
Área donde Labora:
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Administrativo
Comercial
Operativo
Servicios Generales
Turno de Trabajo:
Please Select
Diurno
Nocturno
Por Turnos
Contratista
Salario Mensual:
Expresado en $ Colombianos
Ingresos Mensuales Adicionales:
Por otros conceptos extralaborales como arrendamientos, inversiones, divisas, etc
Al ingresar a la empresa recibió la siguiente Inducción:
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Inducción al Puesto de Trabajo y SG-SST.
No recibí ninguna inducción.
Solo al Puesto de Trabajo.
Solo al SG-SST.
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4. INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD.
Sobre su Examen Médico Ocupacional:
*
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Examen de Ingreso
Examen Periódico
Examen de Trabajo en Alturas
Examen Manipulación de Alimentos
Examen para Radiología
No me han realizado Examen Medico.
El último examen médico ocupacional realizado fue:
Resultado de su Examen Médico Ocupacional:
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Apto
Apto con Restricciones
Desconozco en resultado
Si contestó SI a alguna de las anteriores:
EPS Actual (Entidad Promotora de Salud)
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Eps Sura
Eps Sanitas
Eps Saludtotal
Nueva Eps
Asmetsalud Eps
Medimas Eps
Servicio Occidental de Salud Eps
Coomeva Eps
Confenalco Eps
Capital Salud Eps
AFP Actual (Fondo de Pensión):
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Proteccion
Colfondos
Porvenir
Colpensiones
Tasa de Riesgo Actual (Arl Colmena)
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Riesgo 1
Riesgo 2
Riesgo 3
Tipo de Sangre:
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A+
A-
B+
B-
O+
O-
Fuma:
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Ocasionalmente
Muy frecuentemente
No fuma
Consumo de Licor:
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Ocasionalmente
Muy frecuentemente
No Bebe
Práctica de Deportes:
Please Select
Deporte Diario
Deporte Semanal
Deporte Mensual
No practica deportes
A qué Dedica su Tiempo Libre:
Enfermedades Diagnósticas a la fecha:
Relate brevemente las enfermedades que padece ya diagnosticadas.
Alergias y Sensibilidad:
Relate las alergias o sensibilidad ya diagnosticada médicamente.
COVID-19: En las últimas 24 horas ha presentado síntomas relacionados con esta enfermedad? (Fiebre, dolor, malestar general, tos, secreciones, etc)
*
Please Select
NO he presentado sintomas
SI estoy presentando sintomas
COVID-19: Considera que presenta alguna afectación en su salud Mental por causa de esta enfermedad y solicita acompañamiento profesional?
*
Please Select
NO requiero acompañamiento profesional
SI requiero acompañamiento
Actividades de PyP de su interés:
Si recomienda un tema de capacitación, una actividad preventiva o una necesidad relacionada con la salud de todos los colaboradores, indicarla en este espacio.
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