PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
La siguiente encuesta nos permite obtener una breve descripción de las características sociales y demográficas de nuestro equipo de trabajo y de esta manera establecer los programas de Promocion y Prevencion de la salud "PyP". Los datos serán custodiados bajo la Ley 1581 de 2012 para la Protección de Datos.
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1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos Completos:
*
Nombres
Apellidos
Tipo de Documento:
*
Seleccione
CC: Cédula de Ciudadanía
CE: Cédula de Extranjería
PEP: Permiso Especial
Null: Otro documento
Número de Documento:
*
Sin puntos ni comas...
Fecha de Nacimiento:
-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
MM-DD-AAAA
Lugar de Nacimiento:
Municipio - Departamento
Edad:
En años cumplidos
Genero:
Seleccione
Femenino
Masculino
Sin definir
Raza:
Seleccione
Mestizo
Blanco
Negro
Raizal
Indigena
Estado Civil:
Seleccione
Soltero(a)
Casado(a)
Unión Libre
Separado(a)
Viudo(a)
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2. INFORMACIÓN FAMILIAR Y DE CONTACTO:
Dirección de Residencia:
Barrio / Sector:
Teléfono Fijo de Residencia:
Celular / Móvil:
*
Ciudad de Residencia:
Tipo de Vivienda:
Seleccione
Propia
Familiar
Multifamiliar
Arrendada
Correo Electrónico de Contacto
*
ejemplo@asoft.co
Medio de Transporte habitual:
Seleccione
Servicio Publico
Motocicleta
Vehiculo (Carro)
Medios alternativos
Estrato (Servicios Públicos):
Seleccione
1. Estrato Bajo
2. Estrato Medio Bajo
3. Estrato Medio
4. Estrato Medio Alto
5. Estrato Alto
6. Comercial y otros
Número de Personas a Cargo:
Seleccione
Entre 1 y 2 personas
Entre 3 y 5 Personas
Más de 5 personas
Nombres y Apellidos de Contacto en caso de emergencia:
*
Celular del Contacto en caso de Emergencia:
*
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3. INFORMACIÓN EDUCATIVA Y LABORAL.
Profesión :
*
Nivel de Escolaridad:
Seleccione
Primaria (media o finalizado)
Bachiller (media o finalizado)
Tecnico
Tecnológico
Universitario
Especialización
Maestría
Cargo Actual:
*
Antigüedad en el Cargo:
Seleccione
Menos de 1 año
Entre 1 y 2 años
Entre 3 y 4 años
5 años o más
Tipo de Contrato Laboral:
Seleccione
Indefinido
A termino fijo
Contratista Temporal
Practicante - Estudiante
Trabajador de Tiempo Parcial
Fecha de Ingreso a la Empresa:
-
Mes
-
Día
Año
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
MM-DD-AAAA
Área donde Labora:
Seleccione
Administrativo
Comercial
Operativo
Servicios Generales
Turno de Trabajo:
Seleccione
Diurno
Nocturno
Por Turnos
Contratista
Salario Mensual:
Expresado en $ Colombianos
Ingresos Mensuales Adicionales:
Por otros conceptos extralaborales como arrendamientos, inversiones, divisas, etc
Al ingresar a la empresa recibió la siguiente Inducción:
Seleccione
Inducción al Puesto de Trabajo y SG-SST.
No recibí ninguna inducción.
Solo al Puesto de Trabajo.
Solo al SG-SST.
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4. INFORMACIÓN SOBRE SU SALUD.
Sobre su Examen Médico Ocupacional:
*
Seleccione
Examen de Ingreso
Examen Periódico
Examen de Trabajo en Alturas
Examen Manipulación de Alimentos
Examen para Radiología
No me han realizado Examen Medico.
El último examen médico ocupacional realizado fue:
Resultado de su Examen Médico Ocupacional:
Seleccione
Apto
Apto con Restricciones
Desconozco en resultado
Si contestó SI a alguna de las anteriores:
EPS Actual (Entidad Promotora de Salud)
Seleccione
Eps Sura
Eps Sanitas
Eps Saludtotal
Nueva Eps
Asmetsalud Eps
Medimas Eps
Servicio Occidental de Salud Eps
Coomeva Eps
Confenalco Eps
Capital Salud Eps
AFP Actual (Fondo de Pensión):
Seleccione
Proteccion
Colfondos
Porvenir
Colpensiones
Tasa de Riesgo Actual (Arl Colmena)
Seleccione
Riesgo 1
Riesgo 2
Riesgo 3
Tipo de Sangre:
Seleccione
A+
A-
B+
B-
O+
O-
Fuma:
Seleccione
Ocasionalmente
Muy frecuentemente
No fuma
Consumo de Licor:
Seleccione
Ocasionalmente
Muy frecuentemente
No Bebe
Práctica de Deportes:
Seleccione
Deporte Diario
Deporte Semanal
Deporte Mensual
No practica deportes
A qué Dedica su Tiempo Libre:
Enfermedades Diagnósticas a la fecha:
Relate brevemente las enfermedades que padece ya diagnosticadas.
Alergias y Sensibilidad:
Relate las alergias o sensibilidad ya diagnosticada médicamente.
COVID-19: En las últimas 24 horas ha presentado síntomas relacionados con esta enfermedad? (Fiebre, dolor, malestar general, tos, secreciones, etc)
*
Seleccione
NO he presentado sintomas
SI estoy presentando sintomas
COVID-19: Considera que presenta alguna afectación en su salud Mental por causa de esta enfermedad y solicita acompañamiento profesional?
*
Seleccione
NO requiero acompañamiento profesional
SI requiero acompañamiento
Actividades de PyP de su interés:
Si recomienda un tema de capacitación, una actividad preventiva o una necesidad relacionada con la salud de todos los colaboradores, indicarla en este espacio.
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