• Formulario de consentimiento para la vacuna contra la COVID-19

  • Fecha de nacimiento *
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  • Sexo:*
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  • Origen étnico:
  • Raza*
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  • Compruebe qué casilla(s) le describen:*

  • Historia Medica Pasada

  • ¿Te sientes mal hoy?*
  • ¿Ya ha recibido una vacuna COVID 19?*
  • En caso afirmativo, ¿qué producto vacuna?
  • Fecha de la primera vacuna COVID-19
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Alguna vez has tenido una reacción alérgica grave (p. ej., anafilaxia) a algo? Por ejemplo, ¿una reacción por la que te trataron con epinefrina o EpiPen, o para la que tuviste que ir al hospital?*
  • ¿Fue la reacción grave a alguna vacuna o medicamento inyectable?*
  • ¿Llevaun EpiPen?*
  • ¿Esalérgico al polisorbato o al polietilenglicol o algún componente de la vacuna?*
  • ¿Tienesun sistema inmunitario debilitado causado por algo como infección por VIH o cáncer o tomas medicamentos o terapias inmunosupresores?*
  • ¿Ha tenido una prueba positiva de COVID-19 o un médico le ha dicho alguna vez que tuvo COVID-19?*
  • En caso afirmativo,¿cuándo?
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Ha tenido globulina inmune, anticuerpos monoclonales, suero convaleciente o unatransfusión de sangre en los últimos 90 días (3 meses)?*
  • En los últimos 2-14 días ha experimentado fiebre o escalofríos, tos, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares / corporales, dolor de cabeza, nueva pérdida de sabor u olfato, dolor de garganta, congestión o nariz con muescas, náuseas o vómitos, diarrea?*
  • En los últimos 2-14 días usted es consciente de estar expuesto a alguien que dio positivo para COVID-19?*
  • ¿Está embarazada o planea estar embarazada en los próximos 3 meses?
  • ¿Estás amamantando?
  • ¿Ha recibido otra vacuna o inyección en los últimos 14 días?*
  • ¿Tienes un trastorno hemorrágico o estás tomando un anticoagulante?*

  • Consentimiento Para Inmunizar:

  • Revisé una copia de la Autorización de Uso de Emergencia de la FDA de Vacunación (EUA) y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre los riesgos y beneficios de esta vacunación.*
  • Moderna COVID-19 Vacuna EUA
  • Pfizer COVID-19 Vacuna EUA
  • Janssen COVID-19 Vacuna EUA
  • Entiendo efectos secundarios comunes pueden incluir enrojecimiento en el sitio de inyección, hinchazón, o dolor, hinchazón de los ganglios linfáticos en el brazo de inyección, dolores odolor muscular, dolor en las articulaciones, fatiga, dolor de cabeza, tembloreso escalofríos, fiebre, síntomas gastrointestinales, malestar general, y que losbeneficios incluyen la prevención de la enfermedad.*
  • Entiendo que se recomienda que me quede en el lugar 15-30 minutos después de la inyección.*
  • Este registro de vacunación será reportado al Servicio de Seguimiento de Inmunizaciones del Departamento de Salud de Texas y a los proveedores de atención primaria de salud.*
  • Doy mi consentimiento para que se me administre la vacunación y que el inmunizador inicie el plan médico de emergencia si es necesario debido a una reacción a la vacunación.*

  • Soy consciente de los posibles riesgos y efectos secundarios de la vacuna como se describe en la literatura, así como el riesgo de la enfermedad que previene. Por la presente renuncio a cualquier responsabilidad hacia Valmed Home Health & Pharmacy Solutions y/o su empleado administrador de posibles efectos adversos asociados con la administración de la vacuna. Autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesaria para procesar la reclamación y por la presente asigno todos los beneficios de seguros, Medicare, Medicaid y otros terceros pagadores por los servicios prestados. Me han ofrecido la Política de Privacidad de HIPAA.

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  • Le recomendamos que descargue la herramienta V-Safe que utiliza mensajes de texto y encuestas web para proporcionar controles de salud personalizados después de recibir la vacuna COVID-19. A través de V-Safe, puede informar rápidamente a los CDC si tiene algún efecto secundario después de recibir la vacuna. V-Safe también le recordará que debe recibir su segunda vacuna COVID-19.

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