REPORTE DE INCIDENTES / ACCIDENTES DEL TRABAJO
FECHA DEL INCIDENTE
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Month
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Day
Year
1
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
NOMBRE TRABAJADOR QUE REPORTA EL ACCIDENTE/INCIDENTE
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Jean Veas - Electricista Operador
Leonardo Rojas - Electricista Operador
Alvaro Rivera - Electricista Operador
Juan Delzo - Electricista Operador
Mauricio Collao- Electricista Operador
Francisco Vega - Electricista Operador
Diego Carvajal - Electricista Operador
Javier Alvarado- Electricista Operador
Kevin Blanco - Ayudante Electrico
Jefatura que Reporte el Incidente o Accidente
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Susana Rivera- Experto en Prevencion de Riesgos
Ivan Diaz Angel - Supervisor
Humberto Diaz Tapia - Supervisor
Número Móvil
DESCRIBA ACTIVIDAD QUE SE ENCONTRABA REALIZANDO AL MOMENTO DEL INCIDENTE O ACCIDENTE
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Conexion nuevo servicio BT
Baja de servicio BT
Cambio de Tarifa
Aumento de Potencia
Aumento de Potencia con cambio de tarifa
Aumento de Potencia con cambio de tarifa y medidor
Conexion nuevo servicio MT
Mejoramiento de Empalme
Cambio de medidor
Revision de medidor
Mantencion de medidor
Entrega de generador a paciente electrodependiente
Retiro de Generador Electrodependiente
Puesta en Servicio de Generadores de Emergencias
Revision y Mantencionde Generadores de Emergencia
Conexion Masiva de Empalmes ( Loteos)
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS ( ¿Donde sucedió ? - ¿ Cómo sucedió? )
4. ¿ Por qué ocurrió?
Señale los factores que usted cree que intervinieron en la generación del incidente/accidente.Recuerde que es muy importante señalar con exactitud los factores que intervinieron en el hecho,esto con el fin de poder implementar acciones correctivas de manera inmediata y precisa.
A. FACTORES PERSONALES
Falta experiencia en el cargo
Deficiencia física para la labor
No acatar ordenes de su superior
Uso inadecuado de los EPP proporcionados por la empresa
Motivacion Deficiente
Falta Habilidad
Otras ¿cual? ( Rellenar en el cuadro de observaciones)
No utilizar los elementos de proteccion personal proporcionados por la empresa
Observaciones
B. FACTORES RELATIVOS DEL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO
Falta o exceso de iluminación
Falta o exceso de ventilación
Ventilación deficiente
Tarea con sobrecarga (ritmo,monotonia,entre otros)
Falta de comunicacion /falta de explicacion de la tarea asignada
Falta de orden y limpieza en el puesto de trabajo
Supervision inadecuada
Abuso y maltrato
Otras - ( Rellenar en el cuadro de observaciones)
Observaciones
C.ACCIONES Y CONDICIONES SUB ESTANDARES
Uso de herramientas y equipos inadecuados
No asegurar el área de trabajo ( Señalizan y delimitacion del área de trabajo)
No advertir
Exceso de velocidad
Exceso de confianza
Uso de equipos defectuosos
Ubicacion inadecuada de equipos y herramientas
Levantamiento inadecuado
Bromas
Exposicion al ruido
Otras -( Rellenar en el cuadro de observaciones)
Observaciones
D.TIPO DE CONTACTO
Golpeador contra
Golpeado por
Atrapado en
Atrapado sobre
Atrapado entre
Resbalon
Caida distinto nivel
Caida mismo nivel
Sobre esfuerzo
Otras - ¿ cual?
Contacto Electrico Indirecto
Contacto Electrico Directo
Observaciones
MEDIDAS CORRECTIVAS recomendadas por parte del trabajador, para evitar que los incidentes y/o accidentes de trabajo se vuelvan a presentar,es indispensable adoptar medidas correctivas que garanticen el bienestar de los trabajadores.
FECHA REPORTE :
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Year
2
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
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¿INFORMO DEL INCIDENTE A SU JEFATURA ?
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Responsable de la recepción del reporte
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Humberto Ivan Diaz Tapia- Ing.Electrico- Supervisor
Ivan Diaz Angel -Ing. Eectrico- Supervisor
Susana Rivera Morales - Experto en Prevencion de Riesgos
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