Formulario de cita para la vacuna de COVID-19
Cita
Nombre Completo
Nombre
Apellido
Correo Electronio
ejemplo@ejemplo.com
Numero de Telefono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Codigo Postal
Cuestionario
Fecha de Nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Fecha
¿Cuál es su género asignado al nacimiento?
Please Select
Femenino
Masculino
Intersexual
¿Cuál es tu género actual?
Please Select
Femenino
Masculino
Hombre transgénero
Mujer transgénero
Genero neutral
Altura
Peso (lb)
¿Está trabajando actualmente?
Si
No
¿Trabajas desde casa?
Si
No
¿Cuál es la fecha más cercana posible para trabajar desde la oficina?
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Código postal de su oficina principal
¿Con qué frecuencia va en persona a su lugar de trabajo actualmente?
Un dia a la semana
2-4 días a la semana
5 o más días a la semana
¿Su lugar de trabajo cuenta con medidas de distanciamiento social?
Si
No
¿Usan usted y otras personas en su lugar de trabajo principal equipo de protección personal, como máscaras?
Si
No
¿Cómo llegas al trabajo? (seleccione todas las que correspondan)
En coche propio
Carpool
Viaje compartido
Transporte público (tren, bus, etc)
Caminar / Bicicleta
Other
En general, ¿con cuántas personas interactúa físicamente en su lugar de trabajo?
Ninguno
1-10 personas
11-30 personas
31-50 personas
Más de 50 personas
¿Cuántas personas viven en su hogar? (incluyéndote)
Vivo solo
2 personas
2-4 personas
Mas de 4 personas
¿Hay alguien en su hogar que tenga más de 64 años?
Si
No
¿Hay alguien en su hogar que asista a la escuela o al cuidado infantil?
Si
No
Enviar
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