• Expediente primera vez

  • Fecha
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Cuestionario de salud

  • ¿Está usted bajo tratamiento médico?
  • ¿Toma usted algún medicamento? (Prescrito por su médico)
  • ¿Ha notado algún cambio en su salud durante el último año?
  • ¿Ha estado seriamente enfermo y/u hospitalizado alguna vez?
  • ¿Ha tenido usted cirugía mayor?
  • ¿Ha recibido en los últimos meses tratamiento con esteroides?
  • ¿Ha sufrido algún traumatismo fuerte en la cara?
  • ¿Tiene el hábito de fumado?

  • Tiene usted historia de problemas del corazón o circulatorio como:

  • Angina pectoris
  • Murmullo o soplo cardiaco
  • Infarto cardiaco
  • Prótesis cardiaca o marca pasos
  • Alta presión arterial
  • Fiebre reumática
  • Reumatismo inflamatorio

  • Otras por ejemplo:

  • Diabetes
  • Asma
  • Tuberculosis
  • Hepatitis
  • Ulcera estomacal
  • Enfermedades venéreas
  • VIH (SIDA)
  • Derrame cerebral
  • Anemia
  • Padecimientos sanguíneos
  • Problemas con la tiroides
  • Tumores o cáncer
  • Convulsiones o epilepsia
  • Desmayos
  • Nerviosismos o fobias
  • Dolores de cabeza
  • Prótesis ortopédico
  • ¿Cuando se corta dura mucho para dejar de sangrar?

  • Ha notado alguno de los siguientes problemas dentales:

  • Sangrado de encías o sangre en la saliva
  • Dolor o sensibilidad
  • Hábito de rechinar o apretar sus dientes
  • Mal aliento o sabor amargo en la boca
  • Se queda comida atrapada en sus dientes
  • Le molesta la articulación al abrir la boca
  • Dificultad para masticar alimentos
  • ¿Está usted satisfecho con el color de sus dientes?
  • Para mujeres
  • ¿Está usted embarazada?
  • ¿Está usted entrando o ha pasado ya la menopausia?
  • ¿Está usted tomando píldoras anticonceptivas u hormonas?
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