FICHA DE SEGUIMIENTO Y ASESORAMIENTO JURIDICO

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Nombre

NombreSegundo NombreApellido

Documento de identidad

Número de cédula

Número celular

Indique su rango de edad

¿Cual es el medio de transporte para utilizas frecuentemente?

En qué se desempeña?

Actualmente cuenta con seguro de salud

De ser la respuesta SI, Indique que seguro:

SÍNTOMAS: Cuál o cuáles síntomas ha presentado en los últimos 7 días?

ANTECEDENTES PROPIOS: Cuál o cuáles de estos antecedentes le ha sido diagnosticado por un médico:

ENTORNO: Convive usted (misma vivienda) con una persona que presenta alguno de los siguientes antecedentes confirmados por un médico:

RIESGO: Marque las situaciones que usted ha presentado en los últimos 14 días:

Escriba la fecha en la que PLANEA REALIZAR un chequeo medico:

DíaMesAño

Adjunte foto de su DNI:

OBJETIVO:

Brindar charlas y asesoramientos jurídicos virtuales sobre el derecho a la salud ante la situación del covid-19 en la junta vecinal comunal de Río Seco – San Luis de Shuaro - Chanchamayo.