FICHA DE SEGUIMIENTO Y ASESORAMIENTO JURIDICO

Fecha*
DíaMesAño
Hora*
:HoraMinutos
Nombre*
NombreSegundo NombreApellido
Documento de identidad *
Número de cédula
Número celular *
Indique su rango de edad *
¿Cual es el medio de transporte para utilizas frecuentemente?*
En qué se desempeña?*
Actualmente cuenta con seguro de salud*
De ser la respuesta SI, Indique que seguro:
SÍNTOMAS: Cuál o cuáles síntomas ha presentado en los últimos 7 días?*
FiebreTosDificultad para respirarDolor de garganta intensoNinguno
ANTECEDENTES PROPIOS: Cuál o cuáles de estos antecedentes le ha sido diagnosticado por un médico:*
Enfermedad pulmonar crónica (ejemplo: asma, EPOC, Trombosis pulmonar)Enfermedad cardiovascular (ejemplo: infarto de corazón, arritmias cardiacas, trombosis piernas, corazón dilatado)Enfermedad renal crónica (insuficiencia riñones, necesidad de diálisis, riñones dilatados)Hipertensión arterial en tratamientoDiabetes en tratamientoEmbarazoEnfermedades que comprometen el sistema inmune (cancer reciente, transplante, lupus, artritis reumatoidea en tratamiento).Tratamiento reciente con corticoides.Ninguno
ENTORNO: Convive usted (misma vivienda) con una persona que presenta alguno de los siguientes antecedentes confirmados por un médico:*
Mayor de 70 añosEnfermedad pulmonar crónica (ejemplo: asma, EPOC, Trombosis pulmonar)Enfermedad cardiovascular (ejemplo: infarto de corazón, arritmias cardiacas, trombosis piernas, corazón dilatado)Enfermedad renal crónica (insuficiencia riñones, necesidad de diálisis, riñones dilatados)Hipertensión arterial en tratamientoDiabetes en tratamientoEmbarazoEnfermedades que comprometen el sistema inmune (cancer reciente, transplante, lupus, artritis reumatoidea en tratamiento).Tratamiento reciente con corticoides.NingunoOtro
RIESGO: Marque las situaciones que usted ha presentado en los últimos 14 días:*
Le han realizado alguna prueba para Coronavirus (COVID-19) y está pendiente el resultado.Convive con alguien que le han realizado alguna prueba para Coronavirus (COVID-19) y está pendiente el resultado.Hizo uso de aeropuertos.Convive con alguien que ha hecho uso de aeropuertos.Convive con alguien que presenta tos, fiebre o dificultad para respirar.Su prueba para Coronavirus (COVID-19) fue positiva.Convive con alguien con resultado POSITIVO en la prueba para Coronavirus (COVID-19).Ha estado en contacto estrecho (a menos de 2 metros, más de 15 minutos, sin tapabocas) con alguien (usted no convive con esa persona) con resultado POSITIVO o PENDIENTE para la prueba para Coronavirus (COVID-19).Ninguna de las anterioresOtro
Escriba la fecha en la que PLANEA REALIZAR un chequeo medico:*
DíaMesAño
Adjunte foto de su DNI:*
OBJETIVO:
Brindar charlas y asesoramientos jurídicos virtuales sobre el derecho a la salud ante la situación del covid-19 en la junta vecinal comunal de Río Seco – San Luis de Shuaro - Chanchamayo.
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