Formulario de registro de vacunación COVID-19 Fase 1A
Si su organización está en la lista de priorización 1A, complete este formulario para que aparezca en la lista de programación de vacunación. Se le notificará la ubicación, la hora y el método.
Nombre de la Agencia/Organización
Tipo de organización
Please Select
Trabajadores de la salud a domicilio
Trabajadores de hospicio
Respondedores de servicios médicos de emergencia
Proveedores de atención primaria
Proveedores dentales
Empleados de salud pública
Practicantes de unidades móviles
Proveedores de centros de salud calificados a nivel federal
Miembros del personal de atención médica auxiliar de alto riesgo
Configuración para pacientes hospitalizados
Personal de atención médica en entornos de vida en grupo
Personal de salud escolar
Dirección
Calle
Dirección de calle Linea 2
Ciudad
Estado /Provincia
Postal / Código postal
¿Está afiliado a un sistema de salud / hospitalario?
Si
No
¿Cuántos miembros del personal de la Fase 1A están interesados en recibir la vacuna?
De los interesados, ¿cuántos tienen condiciones preexistentes?
De los interesados, ¿cuántos tienen 65 años o más?
Nombre de contacto principal
Primer Nombre
Apellido
Número de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
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