• Cuestionario y Formulario de Consentimiento para Vacunación contra COVID-19 - Norwalk

    Cuestionario y Formulario de Consentimiento para Vacunación contra COVID-19 - Norwalk

    * Por favor, rellene los detalles requeridos a continuación
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  • Desplácese hacia abajo y compruebe si hay fechas disponibles antes de introducir la información del paciente. Si no hay citas disponibles, vuelva más tarde.
    Si tiene preguntas restantes, por favor llámenos al (515) 285-2026.

    Usted se está registrando para una vacuna de DOS DOSIS (Moderna). Este formulario SÓLO se puede usar para la PRIMERA DOSIS. Si necesita una SEGUNDA dosis, pare y salga de este formulario. Póngase en contacto con el proveedor de la vacuna que le administró la primera dosis.

  • Sección I. Información personal

  • Fecha de Nacimiento:*
     / /
  • Sexo:*
  • Etnia:*
  • Raza:*

  • Es usted:*
  • ¿Qué dosis de la vacuna COVID-19 será?*
  • ¿Cuándo recibió su primera dosis?*
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  • Sección II. Cuestionario para la inmunización

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  • Sección III. Programador de citas

  • **El suministro de vacunas es limitado. Por favor, mantenga su cita o llame si necesita cancelarla o cambiarla. Además, debido a los requisitos de vacunación; podemos llamarle para ver si puede venir antes, más tarde o a un lugar cercano. Si olvida una cita, no se realizarán dosis para garantizar su dosis.** 

  • Por favor, elija un día y una hora para su vacunación*

  • Sección IV. Firmas

    Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna COVID-19 como se describe en el Janssen_Johnson & Johnson (EUA) or Moderna (EUA) una copia de la cual se me proporcionó este Consentimiento y Liberación. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi satisfacción. Solicito que se me administre la vacuna a mí o a la persona mencionada anteriormente, un menor de edad para quien represento que estoy autorizado a firmar este Consentimiento y Liberación.

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  • He recibido una copia del aviso de Prácticas de Privacidad. Comprendo que eI aviso de Prácticas de Privacidad brinda explicación acerca de las formas en que la Farmacia puede usar o divulgar mi información de salud y sobre mis derechos con respecto a mi información de salud. He tenido la oportunidad de analizar las preocupaciones que pudiera tener con respecto a la privacidad de la información sobre mi salud.

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  • Examinar archivos
    Cancelof
  • Para que su tarifa de administración de vacunas sea pagada por el Programa COVID-19 de la Administración de Recursos y Servicios de Salud de los Estados Unidos para pacientes sin seguro, seleccione proporcionar una de las siguientes opciones:*
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  • Al hacer clic en el botón "Enviar" a continuación, certifica que la información anterior es correcta y precisa a su mejor conocimiento. Toda la información es confidencial y se accede sólo a través de una interfaz segura y cifrada.

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