PRE INSCRIPCIÓN ADULTO

CLUB DE MOTOCICLISMO
"TESALIA MOTOCLUB"

DATOS PERSONALES
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DATOS CONTACTO
Dirección de Residencia:*
Dirección
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Teléfono Movil:*
CódigoNúmero de teléfono
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DATOS PROFESIONALES / LABORALES
Ocupación:*
Profesión/Ocupación
Teléfono Trabajo:*
Código de áreaNúmero de teléfono
Correo Electronico*
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INFORMACIÓN O CATEGORIA DE LA DISCIPLINA
Disciplina:

Horario de Entrenamiento:*

	Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado
6 am a 7 am
7 am a 8 am
9 am a 10 am
10 am a 11 am
11 am a 12 pm
12 pm a 1 pm
1 pm a 2 pm
3 pm a 4 pm
4 pm a 5 pm
5 pm a 6 pm
6 pm a 7 pm
7 pm a 8 pm
8 pm a 9 pm

Solicitud Adicional / Comentarios:
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REGISTRO DE SALUD
Grupo Sanguíneo:*
Es alérgico a:*
Especifique:
¿Sufre algún padecimiento físico?:*
Especifique:
¿Esta bajo algún tratamiento médico?:*
Especifique:
¿Toma algún medicamento?:*
Indique la forma de suministro:
¿Posee seguro Medico ?:*
Especifique:

INFORMACIÓN PARA CASOS DE EMERGENCIA
Nombres y Apellidos:*
NombresApellidos
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Familiar Responsable
Dirección de Residencia:*
Dirección
Barrio
CiudadPais
Teléfono Movil:*
CódigoNúmero de teléfono
Nombre Segunda Alternativa Persona de Contacto:*
NombresApellidos
Teléfono Movil:*
CódigoNúmero de teléfono

MOTO O VEHICULO
Vehículo Modelo:
Vehículo Placa:
Moto Modelo:
Moto Placa:

DOCUMENTOS Y SOPORTES DEL VEHICULO
* Tarjeta de Propiedad * SOAT * Revisión Tecnicomecanica * Manifiesto de Importación
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Adjuntar Foto de Identificación:*
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ASPECTO LEGAL
Liberación de Responsabilidad Social:*
Aceptación Tratamiento de Datos:*
Permiso de Fotografías:*
Firma de Conformidad del Proceso de Inscripción:*
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