Formulario de consentimiento para la vacunación contra la influenza

Autorizo voluntariamente al centro de atención médica a usar o divulgar mi información médica con el propósito de tratamiento, pago u otras necesidades operativas de atención médica a mi médico de elección, mi plan de seguro y / o registros estatales o federales, según sea necesario.

Entiendo que esta autorización seguirá siendo efectiva hasta que proporcione una notificación por escrito de la revocación al centro de atención médica. Por la presente, doy mi consentimiento y autoridad al centro de atención médica para que divulgue información a mi empleador y procese mi facturación en mi nombre cuando corresponda.

He leído o me han explicado la información sobre la influenza y la vacuna contra la influenza. Tuve la oportunidad de discutir los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza con un proveedor de atención médica de mi elección antes de venir hoy. Tuve la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente.