Formulario de solicitud de prueba COVID-19
Datos del paciente
Nombre
Nombre
Apellido
Edad
Género
Masculino
Femenino
Fecha de cumpleaños
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Month
 -
Day
Year
Fecha
Número de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
Dirección
Dirección
Dirección 2
Ciudad
Estado /provincia
Postal / Código postal
Raza / Etnia
Puesto de trabajo / tÃtulo
Nombre de empresa
Datos relacionados con la salud
¿Está el paciente actualmente en un hospital o centro de atención a largo plazo?
Si
No
¿El paciente se somete a diálisis?
Si
No
¿Fecha en que aparecieron los primeros sÃntomas?
 -
Month
 -
Day
Year
Fecha
¿Cuáles son los sÃntomas que está experimentando actualmente?
Intranquilidad
Dolor en el cuerpo
Congestión nasal
Nariz que moquea
Pérdida del olfato
Diarrea
Pérdida de apetito
Yo tengo la siguiente condición: Utiliza algunos de estos medicamentos?
Diabetes
Hipertensión
Problemas cardiacos
Inmunodeprimido
Embarazada
Enfermedad respiratoria crónica
Problemas de hÃgado
Problemas de riñón
Other
Fecha de cobro
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Month
 -
Day
Year
Fecha
Tipo de muestra
Aguda
Convaleciente
Fuente de la muestra
Nasal
OrofarÃngeo
NasofarÃngeo
¿Le han hecho una prueba de influenza?
Si
No
Si es asÃ, ¿cuál es el resultado de la prueba de influenza?
Positiva
Negativa
¿Qué tipo de prueba de influenza?
Rápida
PCR
¿Ha sido examinado por COVID-19?
Si
No
Si es asÃ, ¿cuál es el resultado de la prueba COVID-19?
Positiva
Negativa
¿Qué tipo de prueba COVID-19?
Rápida
PCR
Reconocimiento y consentimiento
Reconozco que toda la información que ingresé en este formulario es precisa y verdadera.
Autorizo a esta instalación a recolectar una muestra de muestra para mà con el fin de realizar esta prueba.
Libero a la instalación y a todos sus empleados y afiliados de cualquier responsabilidad, daño o accidente relacionado con esta actividad de prueba.
Autorizo a esta instalación a compartir con el solicitante (por ejemplo, la empresa) mi información de atención médica, incluidos los resultados de las pruebas de diagnóstico y los resultados de las pruebas médicas.
Entiendo que esta prueba de diagnóstico es solo para fines informativos. Esta instalación no admitirá pacientes ni proporcionará asesoramiento médico.
Firma del paciente
Fecha de firma
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Year
Fecha
Entregar
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