Formulario de registro de visitantes y personal de COVID-19

Formulario de registro de visitantes y personal de COVID-19
Según los consejos actuales de salud pública, estamos obligados a establecer y mantener un registro de cada visitante. Ayude a proteger su salud y la de otros miembros de la comunidad proporcionando información precisa y legible.
Name
NombreApellido
Número de teléfono
Por favor ingrese un número de teléfono válido.Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
¿Ha estado en contacto con una persona que viajó al extranjero en los últimos 14 días?
¿Ha estado en contacto cercano con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14 días?
¿Sufre alguno de los siguientes síntomas: fiebre, enfermedad respiratoria, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar? ¿Tiene alguno de los siguientes síntomas: fiebre, enfermedad respiratoria, tos, dolor de garganta, dificultad para respirar?
Si respondió "Sí" a cualquiera de las preguntas mencionadas anteriormente, no ingrese al edificio y comuníquese con el personal responsable.
Acepto seguir las instrucciones para prevenir la propagación de COVID-19.
Firma
Clear
Fecha de visita
MonthDayYear
Date
Hora Minutos MinutesAM/PM Option
Should be Empty: