Formulario de seguimiento de contactos

Seguimiento de contactos
Si se le diagnostica coronavirus o experimenta síntomas de coronavirus, por favor bríndenos su información de contacto y seleccione su vecindario y dirección de trabajo en el mapa. Enumere las personas con las que se comunica habitualmente o con las que se ha contactado durante los últimos 14 días para cada una. Si ha estado en otros lugares públicos o concurridos durante este período, especifique y también enumere las personas con las que se ha puesto en contacto.
Nombre
NOMBREApellido
Correo electrónico
example@example.com
Número de teléfono
Codigo de AREANúmero de teléfono
Dirección
Dirección de calle 1
Direccion de calle 2
CuidadEstado / Provincia
Codigo postal
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Contactos en su vecindario
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No compartiremos, bajo ninguna circunstancia, su información personal con otras personas u organizaciones sin su permiso, incluidas organizaciones públicas, corporaciones o personas, excepto cuando sea aplicable por ley.
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