Formulario de autorización del médico para volver al trabajo
Para ser completado por el médico.
Nombre del empleado
Nombre
Apellido
Nombre del médico
Nombre
Apellido
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Número de teléfono
-
Código de área
Teléfono
El empleado puede regresar al trabajo y realizar las tareas esenciales de su trabajo.
El empleado mencionado anteriormente ha sido liberado por el físico mencionado anteriormente para regresar al Servicio Completo (seleccione la fecha a continuación) sin ninguna restricción.
El empleado anterior ha sido dado de alta por el médico anterior para regresar al trabajo (seleccione la siguiente fecha): CON LAS SIGUIENTES RESTRICCIONES (seleccione la siguiente fecha):
Fecha de regreso al trabajo
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Siguiendo restricciones hasta la fecha
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Restricciones
Marque las casillas correspondientes
lbs
Levantamiento (peso máximo en libras)
Levantamiento repetitivo
Que lleva
Empujar / tirar
Pellizcar / Agarrar
Alcanzando por encima de la cabeza
Restricciones de movimiento repetitivo
Limitaciones
Marque las casillas correspondientes
horas al día
Caminando
En pie
Sentado
Arrastrándose
Arrodillado
Allanamiento
Escalada
Estas limitaciones / restricciones son
Permanente
Temporal
Firma del médico
Clear
Enviar
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