Formulario de autorización del médico para volver al trabajo

Formulario de autorización del médico para volver al trabajo
Para ser completado por el médico.
Nombre del empleado
NombreApellido
Nombre del médico
NombreApellido
Fecha
MonthDayYear
Fecha
Número de teléfono
Código de área Teléfono
El empleado puede regresar al trabajo y realizar las tareas esenciales de su trabajo.
El empleado mencionado anteriormente ha sido liberado por el físico mencionado anteriormente para regresar al Servicio Completo (seleccione la fecha a continuación) sin ninguna restricción.El empleado anterior ha sido dado de alta por el médico anterior para regresar al trabajo (seleccione la siguiente fecha): CON LAS SIGUIENTES RESTRICCIONES (seleccione la siguiente fecha):
Fecha de regreso al trabajo
MonthDayYear
Fecha
Siguiendo restricciones hasta la fecha
MonthDayYear
Fecha

	Marque las casillas correspondientes	lbs
Levantamiento (peso máximo en libras)	1
Levantamiento repetitivo	2
Que lleva	3
Empujar / tirar	4
Pellizcar / Agarrar	5
Alcanzando por encima de la cabeza	6
Restricciones de movimiento repetitivo	7

	Marque las casillas correspondientes	horas al día
Caminando	8
En pie	9
Sentado	10
Arrastrándose	11
Arrodillado	12
Allanamiento	13
Escalada	14