Formulario de autorización del médico para volver al trabajo
Para ser completado por el médico.
Nombre del empleado
Nombre
Apellido
Nombre del médico
Nombre
Apellido
Fecha
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Número de teléfono
-
Código de área
Teléfono
El empleado puede regresar al trabajo y realizar las tareas esenciales de su trabajo.
El empleado mencionado anteriormente ha sido liberado por el físico mencionado anteriormente para regresar al Servicio Completo (seleccione la fecha a continuación) sin ninguna restricción.
El empleado anterior ha sido dado de alta por el médico anterior para regresar al trabajo (seleccione la siguiente fecha): CON LAS SIGUIENTES RESTRICCIONES (seleccione la siguiente fecha):
Fecha de regreso al trabajo
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Siguiendo restricciones hasta la fecha
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Fecha
Restricciones
Rows
Marque las casillas correspondientes
lbs
Levantamiento (peso máximo en libras)
1
Levantamiento repetitivo
2
Que lleva
3
Empujar / tirar
4
Pellizcar / Agarrar
5
Alcanzando por encima de la cabeza
6
Restricciones de movimiento repetitivo
7
Limitaciones
Rows
Marque las casillas correspondientes
horas al día
Caminando
8
En pie
9
Sentado
10
Arrastrándose
11
Arrodillado
12
Allanamiento
13
Escalada
14
Estas limitaciones / restricciones son
Permanente
Temporal
Firma del médico
Enviar
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