Formulario de detección de COVID19.
Nombre completo
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Nombre
Apellido
Número de teléfono
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Código de área
Teléfono
Número de gráfico
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¿Tiene alguno de los siguientes síntomas ?:
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Tos nueva y persistente
Falta de aire o dificultad para respirar.
Fiebre
Sin síntomas
¿Ha estado en contacto con alguien en los últimos 14 días que esté experimentando estos síntomas?
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Si
No
¿Ha estado en contacto con alguien que desde entonces haya dado positivo por Covid-19?
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Si
No
No estoy seguro
¿Ha viajado al extranjero en los últimos 1-2 meses? ¿Dónde fuiste?
Motivo de la cita:
*
Consejo:
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Envíe por correo electrónico los resultados del laboratorio, cita por teléfono, visite la oficina, etc.
Representante de servicio al cliente llenando este formulario:
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Enviar
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