Formulario de admisión de consejería
Nombre del paciente
Nombre
Apellido
Dirección
Dirección de Calle 1
Dirección de Calle 2
Cuidad
Estado / Provincia
Código Postal
Fecha de cumpleaños
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Correo electrónico
example@example.com
Teléfono de casa
-
Codigo de AREA
Número de teléfono
Teléfono móvil
-
Código de área
Teléfono
Método de contacto preferido
Correo electrónico
Teléfono de casa
Teléfono móvil
Número de seguridad social
Estado civil
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Single
Married
Divorced
Widowed
Empleo
Please Select
Employed
Unemployed
Disabled
Retired
Student
Proveedor de atención primaria
Nombre de referencia
Nombre
Apellido
Información de Contacto en caso de Emergencia
Nombre
Nombre
Apellido
Address
Dirección de Calle 1
Dirección de Calle 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Número de teléfono
-
Código de área
Teléfono
Relación
Información del seguro
Información del seguro
Nombre
Apellido
Número de teléfono de la aseguradora
-
Código de área
Teléfono
Nombre del suscriptor
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento del suscriptor
-
Month
-
Day
Year
Fecha
Relación del suscriptor con el paciente
Número de grupo
Número de póliza
Historial médico
Por favor marque todas las aplicaciones
Ninguno
Alergias
Anemia
Angina de pecho
Ansiedad
Artritis
Asma
Fibrilación auricular
Próstata benigna
Hipertrofia
Coágulos de sangre
Cáncer
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de las arterias crónicas
EPOC (enfisema)
Enfermedad de Crohn
Depresión
Diabetes
Enfermedad de la vesícula
ERGE (reflujo)
Hepatitis C
Hiperlipidemia
Hipertensión
Enfermedad del intestino irritable
Enfermedad del higado
Migrañas
Infarto de miocardio
Osteoartritis
Osteoporosis
La enfermedad de úlcera péptica
Enfermedad renal
Trastorno convulsivo
Enfermedad de tiroides
Other
¿Usa tabaco?
No
Diario
Semanal
poco
con anteriorida
¿Usa alcohol?
No
Diario
Semanal
poco
con anteriorida
¿Uso de cafeína?
No
Diario
Semanal
poco
con anteriorida
¿Ha sido condenado por cargos relacionados con las drogas?
Si
No
Por favor explique las circunstancias
¿Está tomando actualmente medicamentos recetados?
Si
No
Nombre del médico que prescribe
Nombre
Apellido
Número de teléfono del médico que prescribe
-
Código de área
Teléfono
¿Ha tenido alguna cirugía en los últimos 5 años?
Si
No
Por favor especifica:
Historial familiar
Adoptado
Alcoholismo
Alergias
Asma
Artritis Enfermedad de la sangre
CAD (ataque al corazón)
Cáncer
CVA (accidente cerebrovascular)
Depresión
Retraso en el desarrollo
Diabetes
Eczema
Deficiencia auditiva
Hiperlipidemia (colesterol alto)
Hipertensión (presión arterial alta)
Enfermedad del intestino irritable
Discapacidad de aprendizaje
Enfermedad mental
Tuberculosis
Obesidad
Osteoartritis
Osteoporosis
PVD
Enfermedad renal
Other
Historial de salud mental
¿Por qué busca tratamiento?
¿Qué espera de este asesoramiento?
¿Ha visto a un consejero, psicólogo, psiquiatra u otro profesional de la salud mental antes?
Si
No
Nombre del terapeuta
Nombre
Apellido
Razón para buscar ayuda
Promedio de horas de sueño por noche
Describe cualquier otra experiencia con la que hayas tenido problemas.
Comentarios o inquietudes adicionales
*Su firma a continuación indica que la información que ha proporcionado anteriormente es veraz.
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